Paciente 16 anos, menarca aos 11 anos, sexarca há 1 mês, refere corrimento genital amarelo há 15 dias associado a disúria. Informa fazer coito interrompido. Ao exame especular observa-se vagina hiperemiada, corrimento amarelo, bolhoso, colo em framboesa e Schiller de aspecto tigróide. Qual a principal hipótese diagnóstica e o tratamento?
O quadro de corrimento bolhoso e colo em framboesa decorre de tricomoníase, não vaginose; além disso, miconazol é um antifúngico indicado para candidíase.
A hipótese é tricomoníase pelos sinais flogísticos exuberantes e aspecto macular do colo, e a apresentação tópica em creme vaginal é ineficaz para erradicação do T. vaginalis.
O miconazol é um antifúngico azólico, sem nenhuma ação contra o protozoário flagelado Trichomonas vaginalis.
O metronidazol é o fármaco de escolha, mas a via tópica (creme vaginal) não atinge níveis terapêuticos na uretra e glândulas de Skene/Bartholin, mantendo reservatórios do parasita e determinando recidiva.
Identifica com precisão a tricomoníase pelos achados clássicos de corrimento bolhoso e colpite macular/tigróide, prescrevendo o tratamento sistêmico de primeira linha preconizado pelo Ministério da Saúde.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Vaginose Bacteriana e Tricomoníase
O que decide a resposta
"Corrimento amarelo, bolhoso, colo em framboesa e Schiller de aspecto tigróide." A associação de corrimento bolhoso com colpite difusa e macular focal fecha o diagnóstico de tricomoníase, infecção causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis.
A decisão terapêutica exige via oral (metronidazol 2 g em dose única), pois o protozoário infecta também a uretra e as glândulas periuretrais (Skene e Bartholin), sítios inacessíveis ao tratamento tópico vaginal.
Raciocínio clínico
Diante de uma queixa de corrimento vaginal associado a sinais inflamatórios (hiperemia, ardor/disúria), o diagnóstico diferencial imediato envolve as três principais causas de vulvovaginite:
A vaginose bacteriana é um desbalanço da microbiota sem inflamação verdadeira: cursa com corrimento acinzentado/fluido e odor fétido pior após a menstruação ou coito, mas sem hiperemia vaginal nem colo em framboesa.
A candidíase vulvovaginal gera prurido intenso e corrimento branco em grumos (aspecto de nata de leite), sem o padrão bolhoso e com teste de Schiller homogêneo ou inalterado.
A presença de secreção amarelada e bolhosa, hiperemia de paredes vaginais, micro-hemorragias no colo uterino gerando o aspecto em framboesa (colpite macular) e o teste de Schiller tigróide (com pontilhados iodo-negativos nas áreas de microerosão) são exclusivos da tricomoníase.
Por que acontece
O T. vaginalis adere ao epitélio escamoso da vagina e da ectocérvice, liberando enzimas citotóxicas que provocam intensa resposta inflamatória local, descamação epitelial e vasodilatação capilar com focos de microrruptura vascular — o que confere ao colo o aspecto pontilhado avermelhado ("framboesa").
O aspecto bolhoso do corrimento decorre da fermentação e liberação de gases pelo metabolismo anaeróbio do parasita e das bactérias associadas.
Conduta
Metronidazol 2 g, via oral, em dose única (ou como alternativa, metronidazol 500 mg via oral de 12/12 horas por 7 dias), conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde.
A abordagem exige obrigatoriamente o tratamento concomitante do parceiro ou parceira sexual na mesma posologia, abstinência sexual até o término do tratamento e rastreamento de outras infecções sexualmente transmissíveis (HIV, sífilis, hepatites B e C).
Não prescrever formulações exclusivamente tópicas (óvulos ou cremes vaginais), pois a taxa de falha terapêutica é inaceitavelmente alta pela permanência do protozoário na uretra e nas glândulas anexas.
Como isso cai nas provas
- –Vaginose bacteriana: o corrimento é branco-acinzentado, fluido e fétido (odor a peixe podre intensificado com KOH 10%), com presença de clue cells à microscopia e pH > 4,5, mas tipicamente cursa SEM sinais inflamatórios na mucosa (vagina e colo normais, sem aspecto em framboesa).
- –Candidíase vulvovaginal: apresenta pH vaginal ácido (≤ 4,5), corrimento branco em grumos aderido à parede vaginal e pseudo-hifas ao exame a fresco com KOH a 10%, sem aspecto bolhoso.
Para memorizar
- –Corrimento bolhoso + colo em framboesa + Schiller tigróide = Tricomoníase
- –É infecção sexualmente transmissível: o parceiro/parceira SEMPRE deve ser tratado(a)
- –Tratamento é OBRIGATORIAMENTE sistêmico: metronidazol 2 g VO dose única (tópico não cura reservatório uretral/glandular)
- –Orientar abstinência de álcool durante o metronidazol pelo risco de efeito dissulfiram-like (antabuse)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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