O SAMU traz um senhor de 52 anos, que segundo colegas de trabalho estava bem até cerca de 1 hora antes, quando ficou confuso e não conseguia caminhar. A sua perna direita estava fraca. Os sinais vitais são: T=37°C, PA=120/80mmHg, FC=110spm, FR=22ipm. No braço traz uma pulseira de alerta médico indicando que é diabético e alérgico a penicilina. A glicemia a beira do leito é de 20mg/dl. Qual o próximo passo imediato?
A TC de crânio e a avaliação para rtPA só têm lugar após descartar ou corrigir simuladores de AVC, sendo a hipoglicemia de 20 mg/dL a causa primária imediata a ser tratada.
A hipoglicemia grave (< 54 mg/dL) com neuroglicopenia e déficit focal exige reposição imediata de glicose parenteral ou glucagon para evitar sequelas e reversão dos sintomas.
A punção lombar é indicada na suspeita de neuroinfecção após estabilização e descarte de contraindicações; o quadro de 1 hora com glicemia de 20 mg/dL não aponta para meningite primária.
O manitol é um diurético osmótico para edema cerebral com hipertensão intracraniana e pioraria a hipovolemia, sem resolver a hipoglicemia.
O paciente tem sinais vitais estáveis (PA 120/80 mmHg, FC 110 bpm, FR 22 ipm) e pulso presente, o que contraindica manobras de reanimação cardiopulmonar.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Complicações Agudas
O que decide a resposta
"A glicemia a beira do leito é de 20mg/dl." O valor está criticamente abaixo do limiar de 70 mg/dL (e do limiar de hipoglicemia grave de 54 mg/dL), o que define hipoglicemia grave com neuroglicopenia simulando um déficit neurológico focal (stroke mimic), exigindo correção imediata antes de qualquer outra investigação.
Raciocínio clínico
Início súbito de déficit neurológico focal (monoparesia de perna direita) e confusão mental sempre levanta a suspeita de Acidente Vascular Cerebral (AVC). No entanto, o protocolo de atendimento neurológico de emergência exige a dosagem imediata da glicemia capilar justamente para afastar os simuladores de AVC.
No diferencial:
- –AVC isquêmico agudo: justificaria o déficit súbito, mas a hipoglicemia mimetiza perfeitamente déficits focais e precisa ser corrigida antes de se pensar em trombólise com rtPA ou solicitar TC de crânio.
- –Meningite bacteriana: justificaria confusão mental, mas não déficit puramente focal súbito de 1 hora sem rigidez de nuca, e a temperatura está normal (37°C).
- –Hipertensão intracraniana: justificaria uso de manitol se houvesse sinais de herniação iminente ou efeito de massa expansivo, ausentes aqui.
Portanto, corrigir a glicemia é a prioridade zero; se os sintomas persistirem após a euglicemia, o protocolo de AVC é retomado.
Por que acontece
O tecido cerebral é estritamente dependente de glicose para manter o potencial de membrana neuronal. A hipoglicemia profunda despolariza populações neuronais vulneráveis no córtex motor ou vias subcorticais, gerando disfunção focal reversível (neuroglicopenia focal) idêntica a uma isquemia vascular.
Conduta
Administrar glicose hipertônica IV (geralmente 20 a 50 mL de glicose a 50% ou 100 a 200 mL de glicose a 10%) em bólus, ou glucagon 1 mg IM/SC caso o acesso venoso não esteja prontamente disponível, conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024/2025) e a American Diabetes Association (ADA 2024).
Não se deve encaminhar o paciente para tomografia de crânio ou infundir trombolítico sem antes reverter a hipoglicemia confirmada.
Como isso cai nas provas
Hipoglicemia aguda versus AVC isquêmico: a confusão ocorre porque ambos se apresentam com déficit focal agudo e confusão, mas a glicemia capilar < 70 mg/dL na sala de emergência obriga a reversão glicêmica imediata antes de acionar a linha de imagem/trombolítico do protocolo de AVC.
Hipoglicemia versus sepse/meningite: ambos podem cursar com alteração do nível de consciência em diabéticos, mas a instalação hiperaguda (1 hora) com glicemia de 20 mg/dL e ausência de sinais meníngeos ou febre define a causa metabólica primária.
Para memorizar
- –Déficit focal agudo + glicemia < 70 mg/dL = tratar hipoglicemia primeiro (stroke mimic)
- –Glicose a 50% IV (20 a 50 mL) ou Glucagon 1 mg IM/SC se sem acesso venoso
- –Glicemia capilar é etapa obrigatória do ABCDE / protocolo de AVC antes da TC
- –Sintoma focal neurológico por neuroglicopenia é reversível com euglicemia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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