O que decide a resposta

A afirmação de que a técnica de Lichtenstein fixa a tela "sobre a aponeurose do músculo oblíquo externo (subcutâneo)" torna a alternativa incorreta. Na hernioplastia à Lichtenstein, o canal inguinal é aberto longitudinalmente na aponeurose do oblíquo externo, e a tela de polipropileno é fixada no assoalho do canal inguinal (fáscia transversal, ligamento inguinal e tendão conjunto), ficando profunda à aponeurose do oblíquo externo, e não no tecido subcutâneo.

Raciocínio clínico

O manejo e a anatomia cirúrgica da região inguinofemoral exigem a correta distinção dos planos anatômicos e das técnicas operatórias.

Em homens com hérnia inguinal redutível, assintomática ou oligossintomática, a conduta expectante (watchful waiting) é segura, pois o risco de estrangulamento agudo é inferior a 0,5% ao ano. Se os sintomas progredirem ou houver dor que limite as atividades, a cirurgia é indicada.

A hérnia por deslizamento ocorre quando uma víscera retroperitoneal (como cólon sigmoide, ceco ou bexiga) desliza e forma parte da parede do próprio saco herniário. O reconhecimento intraoperatório é fundamental para não lesar o órgão durante a abertura do saco.

Quanto às técnicas clássicas anteriores: a técnica de McVay (ligamento de Cooper) é a única técnica tecidual que oclui o anel femoral e o anel inguinal simultaneamente, sendo excelente opção tecidual para hérnia crural. Já a técnica de Lichtenstein é livre de tensão (tension-free), com colocação de tela no assoalho inguinal sob o cordão espermático e coberta pela aponeurose do oblíquo externo fechada por cima.

Por que acontece

A tela na técnica de Lichtenstein precisa reforçar a parede posterior (área de fraqueza da fáscia transversal) e o anel inguinal profundo. Se fosse posicionada no subcutâneo, sobre a aponeurose do oblíquo externo, ela não ofereceria resistência mecânica contra a pressão intra-abdominal no triângulo de Hesselbach ou no anel profundo, perpetuando o defeito herniário e aumentando o risco de infecção e seroma subcutâneo.

Conduta

A hernioplastia inguinal livre de tensão com tela (via anterior de Lichtenstein ou técnicas laparoscópicas/robóticas como TAPP ou TEP) é a abordagem recomendada para o reparo de hérnias inguinais primárias em adultos, segundo a diretriz internacional do HerniaSurge Group (2018/2023).

A dissecção anterior exige incisão de pele, tecido celular subcutâneo (fáscia de Camper e Scarpa), abertura da aponeurose do oblíquo externo e preservação dos nervos ilioinguinal, ilio-hipogástrico e ramo genital do genitofemoral para evitar inguinodinia crônica.

Em casos de infecção ativa de campo cirúrgico ou contaminação grosseira por estrangulamento com necrose, telas sintéticas inorgânicas de polipropileno não devem ser utilizadas no mesmo tempo cirúrgico, preferindo-se reparos teciduais (como Shouldice ou McVay) ou próteses biológicas/absorvíveis.

Como isso cai nas provas

Questões de anatomia cirúrgica e técnica de hérnias costumam cobrar a relação dos planos com as técnicas clássicas:

• –Lichtenstein versus técnicas teciduais (Bassini e Shouldice): Lichtenstein usa tela de reforço na parede posterior sem tensão; Bassini e Shouldice aproximam planos anatômicos próprios sob tensão (Shouldice imbrica a fáscia transversal em 4 camadas).
• –Hérnia femoral versus hérnia inguinal: a hérnia femoral projeta-se abaixo do ligamento inguinal pelo canal femoral (medial aos vasos femorais); das técnicas teciduais, a de McVay corrige a femoral ao ancorar no ligamento de Cooper.