O que decide a resposta

"FR=8ipm", "Pupilas puntiformes ao exame ocular" e "fazendo uso losartana, anlodipina, metformina, fluoxetina e morfina". O paciente apresenta a tríade da síndrome opioide (depressão do sensório, depressão respiratória e miose) em vigência de prescrição recente de opioide potente, o que torna mandatória a reversão imediata com antídoto específico.

Raciocínio clínico

Diante de um paciente idoso em coma ou semiconsciente com bradipneia e miose, o primeiro passo após assegurar a ventilação é identificar a síndrome toxicológica e agir sobre ela antes de solicitar exames de imagem ou pareceres.

No diagnóstico diferencial:

• –Acidente vascular encefálico de ponte: pode cursar com coma e pupilas puntiformes (reativas), mas a história de uso de morfina e a resposta terapêutica imediata ao antídoto priorizam a hipótese toxicológica.
• –Intoxicação por colinérgicos (como organofosforados/agrotóxicos): também cursa com miose e rebaixamento, porém é marcada pela síndrome colinérgica exuberante com hiperssecreção (sialorreia, broncorreia, diarreia, sudorese, fasciculações), ausente neste caso.
• –Intoxicação por benzodiazepínicos: cursa com rebaixamento do nível de consciência, mas geralmente mantém as pupilas em diâmetro normal (isocóricas) e causa depressão respiratória isolada muito mais branda.

A conduta prioritária, portanto, é a administração do antagonista específico dos receptores opioides.

Por que acontece

A morfina atua como agonista pleno dos receptores opioides µ (mu) no sistema nervoso central. A estimulação desses receptores no tronco encefálico reduz a sensibilidade dos centros respiratórios ao dióxido de carbono (gerando bradipneia/apneia) e desinibe o núcleo de Edinger-Westphal do nervo oculomotor, o que produz a miose puntiforme bilateral.

Conduta

Naloxona IV na dose inicial de 0,04 a 0,4 mg, titulada a cada 2-3 minutos até restabelecer a ventilação espontânea adequada (FR ≥ 12 ipm e volume corrente eficaz), conforme as diretrizes da American Heart Association (AHA 2020) e da Associação Brasileira de Centros de Informação e Assistência Toxicológica (ABRACIT).

O objetivo do naloxona é restaurar a respiração e proteger a via aérea, e não acordar completamente o paciente; doses excessivas podem precipitar síndrome de abstinência aguda grave (com agitação, vômitos e aspiração).

Não se deve atrasar o antídoto para levar o paciente à tomografia ou aguardar interconsulta neurológica enquanto ele se encontra em insuficiência respiratória aguda e instabilidade hemodinâmica.

Como isso cai nas provas

• –Intoxicação colinérgica (organofosforados e carbamatos): também apresenta miose e bradicardia, mas se diferencia pela presença marcante de hipersecreções ("paciente molhado": sialorreia, broncorreia, epífora) e fasciculações musculares.
• –Intoxicação por benzodiazepínicos: cursa com sedação e hiporreflexia, mas mantém pupilas em tamanho médio e depressão respiratória leve/ausente quando em monoterapia.
• –Hemorragia pontina: cursa com coma súbito e pupilas puntiformes, mas não responde à naloxona e frequentemente apresenta febre central e tetraplegia/postura de descerebração.