O que decide a resposta

A definição anatômica clássica: hemorragia digestiva alta (HDA) tem origem proximal ao ângulo duodenojejunal (ligamento de Treitz), enquanto a hemorragia digestiva baixa se origina distal a essa referência. Dizer que o sangramento alto é distal ao ligamento de Treitz inverte a anatomia.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta sangramento digestivo exteriorizado e achados no toque retal compatíveis com doença hemorroidária interna. No entanto, aos 65 anos, com perda ponderal e pesquisa de sangue oculto positiva, a presença de hemorroidas não encerra a investigação: é mandatório afastar neoplasia colorretal por meio de colonoscopia e avaliar repercussão sistêmica com hemograma, além de suspender fatores que agridem a mucosa ou alteram a hemostasia, como os AINEs.

A colonoscopia é o padrão para investigar sangramento digestivo baixo em pacientes estáveis. A hematoquezia geralmente decorre de fontes colônicas ou anorretais, mas até 10% a 15% dos casos de hematoquezia com repercussão hemodinâmica grave originam-se no trato alto, devido ao trânsito intestinal acelerado.

Por que acontece

O ligamento de Treitz (músculo suspensor do duodeno) delimita a transição do duodeno para o jejuno. Sangramentos originados da boca até esse ponto sofrem ação do suco gástrico e enzimas digestivas, manifestando-se tipicamente como hematêmese ou melena, ao passo que sangramentos distais a esse marco seguem direto pelo trato gastrointestinal inferior.

Conduta

Em pacientes idosos com hematoquezia ou sangue oculto positivo, mesmo com orifício orificial evidente (hemorroidas), a conduta mandatória é realizar colonoscopia total após estabilização e preparo de cólon, conforme as diretrizes da ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) e da SBCD (Sociedade Brasileira de Coloproctologia).

Suspender anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e solicitar hemograma completo com coagulograma e cinética de ferro. Não se deve atribuir o sangramento exclusivamente a hemorroidas em pacientes acima de 45-50 anos ou com sinais de alarme (perda ponderal, anemia, alteração do hábito intestinal) sem antes visualizar todo o cólon.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre HDA e HDB costuma ser cobrada associando marcos anatômicos e apresentação clínica:

• –Hematoquezia volumosa por HDA versus HDB: a hematoquezia maciça pode decorrer de HDA grave com instabilidade hemodinâmica; o que separa na suspeita clínica é a passagem de sonda nasogástrica (com aspirado sanguinolento) ou a realização inicial de endoscopia digestiva alta (EDA) se houver choque.
• –Doença orificial benigna versus Câncer colorretal: a presença de hemorroidas ou fissura anal não exclui neoplasia sincrônica proximal; o que separa a conduta expectante da colonoscopia completa é a idade (≥ 45-50 anos) e os sinais de alarme.