O que decide a resposta

"Rigidez de mãos matinal que melhora ao longo do dia, há cerca de seis meses. Refere que os punhos também estão envolvidos. Os testes iniciais mostram VHS elevado e anti-CCP altamente positivo." A combinação de poliartrite crônica simétrica com ritmo inflamatório e anti-CCP positivo fecha o diagnóstico de artrite reumatoide. A longo prazo, o controle da doença e a prevenção de erosões dependem de um medicamento modificador do curso da doença (DMARD), sendo o metotrexato a primeira linha de escolha.

Raciocínio clínico

A história aponta para acometimento articular inflamatório crônico (duração > 6 semanas), caracterizado por rigidez matinal prolongada que alivia com o uso articular, envolvimento de pequenas articulações (mãos e punhos) e marcadores inflamatórios e sorológicos alterados.

No diagnóstico diferencial:

• –Osteoartrite: apresenta dor de ritmo mecânico (piora ao esforço), rigidez matinal fugaz (< 30 minutos), acomete tipicamente as interfalangianas distais e a base do polegar, poupando punhos e metacarpofalangianas, além de manter o anti-CCP negativo.
• –Gota e outras artropatias por cristais: costumam cursar em crises agudas e autolimitadas (mono ou oligoartrite), embora a fase tofácea crônica possa acometer múltiplas articulações; não cursam com anti-CCP positivo.
• –Artrite séptica: apresenta-se de forma aguda, geralmente como monoartrite com sinais flogísticos exuberantes e febre, incompatível com uma evolução insidiosa de seis meses.

AINEs como ibuprofeno e naproxeno proporcionam apenas alívio sintomático a curto prazo, sem impedir a destruição articular e a perda funcional futura.

Por que acontece

A artrite reumatoide gera uma sinovite inflamatória crônica mediada por linfócitos T e citocinas pró-inflamatórias, levando à proliferação sinovial (pannus) e à degradação osteocartilaginosa progressiva. O metotrexato atua como imunomodulador e antimetabólito, aumentando a liberação de adenosina extracelular e inibindo citocinas, o que bloqueia o processo destrutivo articular.

Conduta

Iniciar metotrexato na dose de 10 a 15 mg/semana, por via oral ou subcutânea, progredindo até 20 a 25 mg/semana de acordo com a resposta clínica e a tolerabilidade (conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Reumatologia e do ACR/EULAR).

Deve-se associar ácido fólico (5 mg/semana, tomado 24 a 48 horas após a dose do metotrexato) para reduzir efeitos adversos hematológicos e gastrointestinais.

AINEs ou baixas doses de corticoide oral podem ser utilizados apenas como terapia-ponte (bridge therapy) para alívio da dor nas primeiras semanas, mas nunca mantidos como monoterapia a longo prazo, devido ao risco cardiovascular/renal e à ausência de efeito na progressão radiográfica.

Como isso cai nas provas

• –Osteoartrite: dor que piora com o movimento, rigidez matinal < 30 minutos e acometimento de interfalangianas distais (nódulos de Heberden), enquanto a artrite reumatoide apresenta rigidez prolongada (> 30-60 min), melhora com a movimentação e poupa as articulações interfalangianas distais.
• –Gota crônica: formação de tofos com cristais de urato monossódico (birrefringência negativa à luz polarizada) e resposta a hipouricemiantes como alopurinol; a artrite reumatoide tem anti-CCP positivo e exige DMARDs como o metotrexato.