O que decide a resposta

"Nos casos de esofagite erosiva classe C ou D de Los Angeles, uma medição de pH deve ser feita para confirmar a DRGE." A presença de esofagite erosiva graus C ou D de Los Angeles na endoscopia digestiva alta é evidência diagnóstica conclusiva e definitiva de DRGE pelo Consenso de Lyon 2.0 (2023), o que dispensa qualquer exame funcional adicional (como pHmetria ou pH-impedanciometria) para confirmar a doença. Como a questão pede a opção incorreta, essa é a resposta.

Raciocínio clínico

O diagnóstico da DRGE é estratificado pelo achado endoscópico e funcional:

Evidências conclusivas e definitivas de DRGE à endoscopia:

• –Esofagite erosiva avançada: Los Angeles C ou D
• –Estenose péptica
• –Esôfago de Barrett histologicamente confirmado (segmento longo ≥ 3 cm)

Quando qualquer um desses três achados está presente, o diagnóstico de DRGE está firmado. A pHmetria de 24 horas fica reservada para pacientes com sintomas refratários, apresentações atípicas ou sintomas típicos com endoscopia normal (doença do refluxo não erosiva - NERD), além da avaliação pré-operatória de cirurgia antirrefluxo nesses casos sem lesão mucosa conclusiva.

No diagnóstico diferencial da dor epigástrica e queimação retroesternal:

• –Úlcera péptica: diferenciada diretamente pela visão endoscópica da perda de substância na mucosa gástrica ou duodenal.
• –Distúrbios motores esofágicos (como acalásia): cursam com disfagia precoce para sólidos e líquidos e são descartados pela manometria esofágica de alta resolução.
• –Pirose funcional e hipersensibilidade ao refluxo: cursam com endoscopia e pHmetria normais, sem resposta ao IBP, não sendo indicações cirúrgicas.

Por que acontece

A agressão ácida crônica e grave vence a barreira epitelial e produz erosões confluentes que ocupam mais de 75% da circunferência do esôfago (Los Angeles C e D). Esse grau de lesão mucosa estrutural só existe sob exposição ácida patológica contínua, tornando redundante a confirmação por monitorização de pH.

Conduta

Nos pacientes com sintomas típicos sem sinais de alarme e com menos de 40-45 anos, a conduta inicial é o teste terapêutico com IBP em dose plena (ex.: omeprazol 20-40 mg/dia em jejum) por 4 a 8 semanas (Diretriz Brasileira de DRGE / ACG 2022).

Na presença de sinais de alarme (disfagia, odinofagia, perda ponderal, anemia, sangramento digestivo ou idade > 45-50 anos), indica-se endoscopia digestiva alta prévia.

Para programação de cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura videolaparoscópica de Nissen a 360° ou parcial):

• –Realizar manometria esofágica para afastar distúrbios motores maiores (especialmente acalásia) e avaliar a motilidade do corpo esofágico.
• –A resposta prévia satisfatória ao IBP é o principal preditor clínico de sucesso da cirurgia antirrefluxo; a refratariedade ao IBP exige ampla investigação funcional antes de qualquer indicação cirúrgica, pois muitos desses casos não são DRGE verdadeira.

Como isso cai nas provas

• –Esofagite Los Angeles A e B versus C e D: Los Angeles A e B são consideradas evidências inconclusivas/limítrofes isoladamente para fechar DRGE definitiva (exigem correlação clínica ou pHmetria na persistência da dúvida); Los Angeles C e D fecham diagnóstico definitivo sem necessidade de pHmetria.
• –Dispepsia funcional versus DRGE: a presença de pirose e regurgitação aponta para DRGE; plenitude pós-prandial, saciedade precoce e dor epigástrica sem refluxo apontam para dispepsia.
• –Acalásia versus DRGE: acalásia pode manifestar regurgitação de alimentos não digeridos e dor retroesternal, mas apresenta disfagia motora (líquidos e sólidos) e exige manometria para confirmação antes de qualquer cirurgia de refluxo.