Ruan tem 18 anos e comparece à consulta com a mãe que vem percebendo o filho mais cansado nos últimos dias. Ele refere que não consegue subir as escadas da escola como antes, cansa mais cedo do que de costume. A mãe informa que ele sempre teve muita amigdalite, mas não tem outras doenças. A médica de família auscultou um sopro no foco mitral. Pensando em febre reumática assinale a alternativa que apesente somente aqueles que fazem parte dos critérios MAIORES para o diagnóstico: I. Cardite; II. Poliartralgia; III. Coreia; IV. Eritema marginado; V. Febre.
Cardite (I), coreia de Sydenham (III) e eritema marginado (IV) pertencem aos critérios maiores do estadiamento de Jones.
A poliartralgia (II) é critério menor; apenas a artrite (presença de sinais inflamatórios articulares objetivos) pontua como critério maior.
A poliartralgia (II) e a febre (V) são ambos critérios menores, restando apenas a coreia (III) como maior entre os três citados.
A presença isolada de dor articular (poliartralgia - II) é critério menor, tornando a combinação incorreta.
A febre (V) e a poliartralgia (II) não são critérios maiores, configurando critérios menores dentro da classificação de Jones.
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Comentário
Pediatria › Desordens do Sistema Imune › Reumatologia Pediátrica
O que decide a resposta
"Pensando em febre reumática assinale a alternativa que apesente somente aqueles que fazem parte dos critérios MAIORES para o diagnóstico". Os critérios maiores clássicos de Jones incluem cardite, coreia de Sydenham, eritema marginado, nódulos subcutâneos e poliartrite, enquanto febre e artralgia entram no grupo dos menores.
Raciocínio clínico
A definição diagnóstica da febre reumática aguda baseia-se nos Critérios de Jones revisados pela AHA (2015). Para fechar o diagnóstico de um primeiro surto, exige-se a comprovação de infecção estreptocócica prévia associada a 2 critérios maiores ou 1 maior + 2 menores.
Analisando os itens listados no enunciado:
- –I. Cardite: critério MAIOR (pode ser clínica ou subclínica detectada ao ecocardiograma).
- –II. Poliartralgia: critério MENOR (a presença apenas de dor sem sinais flogísticos pontua como menor; a presença de artrite franca é que pontua como critério maior).
- –III. Coreia (de Sydenham): critério MAIOR (manifestação tardia do sistema nervoso central).
- –IV. Eritema marginado: critério MAIOR (lesões cutâneas anulares, eritematosas e não pruriginosas).
- –V. Febre: critério MENOR.
Portanto, apenas os itens I, III e IV pertencem à categoria de critérios maiores.
Por que acontece
A febre reumática decorre de uma reação autoimune desencadeada por mimetismo molecular entre antígenos da parede do Streptococcus pyogenes (como a proteína M) e estruturas do hospedeiro.
Os anticorpos e linfócitos reagem cruzadamente contra a miosina e o endotélio valvar cardíaco (gerando a cardite), contra os gânglios da base no sistema nervoso central (gerando a coreia) e contra o colágeno dérmico (gerando o eritema marginado e os nódulos).
Conduta
Erradicação do estreptococo com penicilina G benzatina, 1.200.000 UI por via intramuscular em dose única para pacientes com peso ≥ 20 kg (600.000 UI se < 20 kg).
Controle da inflamação da fase aguda conforme o acometimento: na presença de cardite moderada a grave com insuficiência cardíaca (como sugere a dispneia e o sopro mitral do caso), o tratamento de escolha é a prednisona 1 a 2 mg/kg/dia por 2 a 4 semanas com desmame progressivo subsequente. Não utilizar apenas salicilatos quando houver cardite importante com repercussão hemodinâmica.
Profilaxia secundária contínua com penicilina G benzatina 1.200.000 UI IM a cada 21 dias. Em pacientes com cardite e sequela valvar residual documentada, a Sociedade Brasileira de Cardiologia orienta manter até os 40 anos de idade ou por toda a vida.
Como isso cai nas provas
- –Artrite vs. Artralgia: a artrite (edema, calor, rubor e limitação de movimento) é critério maior; a simples dor articular desprovida de sinais inflamatórios (artralgia) pontua apenas como critério menor.
- –Artrite Reumática vs. Artrite Idiopática Juvenil (AIJ): a artrite da febre reumática é classicamente migratória, atinge grandes articulações de forma fugaz e responde dramaticamente ao AAS em 24 a 48 horas; a AIJ exige curso crônico com duração persistente de no mínimo 6 semanas.
- –Síndromes Autoinflamatórias: manifestam-se com febre recorrente e artrite/serosite, mas diferem da febre reumática pela ausência de comprovação de infecção estreptocócica recente (cultura ou ASLO) e por padrão genético periódico.
Para memorizar
- –Critérios MAIORES (JONES): Joints (artrite), ♥ (cardite), Nódulos subcutâneos, Eritema marginado, Sydenham (coreia)
- –Critérios MENORES: Febre, Artralgia, elevação de VHS/PCR, alargamento do intervalo PR ao ECG
- –Regra de Jones: 2 Maiores OU 1 Maior + 2 Menores (+ comprovação de estreptococo prévio)
- –Penicilina benzatina IM em dose única é mandatória no diagnóstico para erradicação do foco faríngeo
- –Profilaxia secundária: Penicilina G benzatina IM a cada 21 dias
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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