Marcelo, 6 anos, estudante de Ensino Fundamental, filho de Maria Antônia, professora, 33 anos e Luiz Carlos, comerciante, de 35 anos. Mora também com os irmãos Eduardo de 6 meses e Michele de 14 anos. A mãe traz a criança a pedido da professora por ele ter "urinado nas calças” durante a aula, há uma semana. A mãe já havia presenciado outros episódios destes em casa inclusive com defecação em lugares inapropriados. Refere que a família está passando por momentos difíceis, com brigas familiares frequentes, com ameaça de desagregação familiar. O exame físico não revelou massa abdominal e o toque retal foi normal. Sobre o caso é CORRETO afirmar:
O quadro é secundário (surgimento recente de perdas após controle prévio) e a encoprese é não retentiva, pois o exame abdominal e o toque retal foram normais, sem fecaloma.
O estudo urodinâmico é um exame invasivo reservado para suspeita de disfunção neurogênica ou falha de tratamentos conservadores, não sendo solicitado inicialmente.
A desmopressina é indicada para enurese noturna monossintomática, não tendo indicação para incontinência urinária diurna secundária a fatores psicossociais.
A abordagem preventiva no ambiente escolar envolve orientações educativas para evitar constrangimentos, estigmas e episódios de bullying por parte dos colegas.
O foco do manejo familiar deve ser a resolução do conflito conjugal e a busca de suporte terapêutico, e não a tentativa ineficaz de omitir as tensões domésticas.
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Comentário
Pediatria › Avaliação e Transtornos do Comportamento na Infância e... › Outros Transtornos do Comportamento
O que decide a resposta
"Urinado nas calças durante a aula, há uma semana", "defecação em lugares inapropriados" e "brigas familiares frequentes, com ameaça de desagregação familiar", com "toque retal normal". O quadro define incontinência urinária e encoprese secundárias não retentivas, desencadeadas por estressores emocionais.
No ambiente escolar, o escape diurno expõe a criança à humilhação pelos pares; a intervenção deve incluir orientação educativa na escola para prevenir estigmatização, exclusão e bullying.
Raciocínio clínico
A perda involuntária de fezes e urina aos 6 anos em uma criança que já havia adquirido o controle esfincteriano caracteriza transtorno eliminatório secundário.
O toque retal normal e a ausência de massa abdominal afastam a encoprese retentiva (escape por transbordamento decorrente de constipação crônica e fecaloma). A temporalidade associada a estressores graves (conflitos conjugais intensos e nascimento de irmão recente) aponta para etiologia psicossocial e comportamental.
Exames invasivos e medicações não têm indicação no primeiro momento. A prioridade é a reorganização ambiental, acolhimento familiar e coordenação com a escola para criar um ambiente protetor e sem punições.
Por que acontece
Estressores emocionais agudos na infância podem deflagrar regressão temporária de marcos do desenvolvimento previamente consolidados. A perda do controle voluntário dos esfíncteres ocorre sem alteração anatômica ou funcional do trato urinário e digestivo.
Conduta
A abordagem inicial fundamenta-se em psicoeducação e manejo comportamental, segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):
- –Orientar a família a não punir nem culpar a criança pelos episódios;
- –Articular com a equipe pedagógica para permitir ida irrestrita ao banheiro e conduzir o tema de forma educativa com os colegas, evitando chacotas e isolamento;
- –Encaminhar para suporte psicológico/terapia familiar diante da crise conjugal.
Não solicitar estudo urodinâmico na avaliação inicial nem prescrever desmopressina para escapes diurnos secundários a conflito psicossocial.
Como isso cai nas provas
- –Encoprese retentiva vs. Encoprese não retentiva: a retentiva apresenta fezes endurecidas, massa palpável e ampola retal dilatada cheia de fezes ao toque; a não retentiva apresenta fezes de consistência normal, ampola retal vazia e associação com conflito emocional.
- –Enurese primária vs. Enurese secundária: a primária ocorre na criança que nunca atingiu 6 meses contínuos de continência; a secundária surge após esse período de controle prévio estabelecido.
- –TDAH vs. Transtornos eliminatórios: o TDAH pode levar a perdas por postergação da ida ao banheiro devido à hiperfocalização em brincadeiras, enquanto a encoprese/enurese secundária decorre de estressores psicológicos específicos e regressão comportamental.
Para memorizar
- –Secundária = perda do controle após período de continência prévia
- –Ampola retal vazia e sem fecaloma = encoprese não retentiva
- –Estudo urodinâmico é exame de exceção, invasivo, não indicado na abordagem inicial
- –Desmopressina é indicada na enurese noturna monossintomática primária refratária, não em escape diurno reacional
- –Conduta: acolhimento, suspensão de punições e integração educativa com a escola
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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