O que decide a resposta

"Massa concêntrica e simétrica subareolar, de consistência elástica e móvel compatível com tecido mamário" em adolescente masculino de 13 anos com "estadiamento puberal de Tanner P4G3". A presença de broto mamário palpável, móvel e subareolar no meio da puberdade (Tanner G3-G4) define a ginecomastia puberal fisiológica, cuja conduta é expectante e tranquilizadora.

Raciocínio clínico

O aumento mamário no adolescente do sexo masculino é um evento comum durante o estirão puberal, ocorrendo em até 50-65% dos meninos, com pico justamente nos estágios G3 e G4 de Tanner. O trauma local no futebol apenas chamou a atenção do paciente para uma nodulação que já estava em desenvolvimento.

O exame físico confirma tecido glandular verdadeiro (massa subareolar elástica e concêntrica), o que afasta a pseudoginecomastia (acúmulo exclusivo de tecido adiposo, sem disco glandular palpável, típico de pacientes com sobrepeso).

Não há sinais de alarme para causas patológicas: a massa é móvel, não aderida a planos profundos, sem retração de mamilo, sem descarga papilar sanguinolenta e sem estigmas de disfunção tireoidiana, hepática ou hipogonadismo. Sendo um quadro típico de ginecomastia fisiológica da adolescência, não há indicação de propedêutica laboratorial, exames de imagem ou intervenção cirúrgica imediata.

Por que acontece

Durante os estágios intermediários da puberdade, ocorre um desbalanço transitório na relação entre estrogênios e androgênios, devido à aromatização periférica aumentada da testosterona antes que os níveis androgênicos atinjam o platô adulto. O tecido mamário responde a esse predomínio estrogênico relativo com proliferação ductal e estromal temporária.

Conduta

Conduta expectante e orientação, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Endocrine Society. Deve-se tranquilizar o adolescente e a família sobre o caráter benigno e autolimitado da condição.

O acompanhamento clínico deve ser feito a cada 6 meses, pois a regressão espontânea ocorre em até 75-90% dos casos em um período de 1 a 2 anos.

Não solicitar painel hormonal amplo, prolactina ou ultrassonografia de rotina na apresentação típica puberal, e não indicar cirurgia precocemente, reservada apenas para casos que persistem após 2 anos, com grande repercussão psicológica ou diâmetro glandular volumoso (> 4 a 5 cm) que não regride após o término da puberdade.

Como isso cai nas provas

Pseudoginecomastia (lipomastia) e ginecomastia patológica são as duas entidades que costumam ser colocadas no diferencial:

• –Pseudoginecomastia: comum no sobrepeso e obesidade, caracterizada por consistência puramente adiposa e difusa, sem a presença do disco de tecido glandular firme e concêntrico retroareolar à palpação bidigital.
• –Ginecomastia patológica: diferencia-se pelo início pré-puberal (Tanner G1) ou pós-puberal completo, progressão rápida, consistência pétrea com fixação a planos profundos, galactorreia ou associação com massa testicular/hipogonadismo.