Lactente, 14 meses, sexo masculino, apresenta tosse produtiva com expectoração amarelada, há dois dias. A mãe relata que o quadro iniciou há cinco dias com febre, coriza clara e espirros. A febre desapareceu no segundo dia, mas a secreção nasal aumentou no terceiro dia. Exame físico: bom estado geral, tax: 36,2°C. Orofaringe discretamente hiperemiada, com secreção pós-nasal amarelada. Secreção amarelada nas duas cavidades nasais. Ausculta pulmonar e otoscopia normais. Diante do quadro descrito a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta adequada são:
O quadro é uma infecção viral autolimitada das vias aéreas superiores, sem indicação de investigação ou terapia direcionada a bactérias piogênicas.
A criança não preenche critérios para pneumonia (ausculta limpa, sem taquipneia) nem para rinossinusite bacteriana aguda (quadro com apenas 5 dias de evolução e febre já resolvida); o uso de amoxicilina é desnecessário.
Bactérias atípicas (Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae) causam pneumonia afebril do lactente ou pneumonia em escolares, não justificando o quadro de resfriado comum de 5 dias em lactente.
Embora a etiologia seja viral, os descongestionantes nasais sistêmicos são contraindicados em lactentes e crianças pequenas devido ao risco elevado de toxicidade cardiovascular e neurológica.
Trata-se de resfriado comum (IVAS viral) em evolução típica, sendo a limpeza nasal com soro fisiológico a conduta padrão para alívio dos sintomas e desobstrução das vias aéreas.
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Comentário
Pediatria › Nariz, Ouvido e Laringe › Infecções Respiratórias Altas e Baixas
O que decide a resposta
"O quadro iniciou há cinco dias com febre, coriza clara e espirros. A febre desapareceu no segundo dia, mas a secreção nasal aumentou... bom estado geral, tax: 36,2°C." O curso com duração inferior a 10 dias, resolução espontânea da febre e bom estado geral define resfriado comum viral (IVAS viral), sem critérios para rinossinusite bacteriana aguda ou pneumonia.
Raciocínio clínico
A mudança da cor do muco (de hialino para amarelado ou espesso) faz parte da evolução natural do resfriado comum viral e não é sinal de complicação bacteriana nem indicação de antimicrobiano.
No diagnóstico diferencial:
- –Rinossinusite bacteriana aguda: exigiria sintomas persistentes sem melhora por ≥ 10 dias, ou piora clínica secundária (dupla piora/"double sickening" com retorno de febre alta), ou início grave com febre alta e secreção purulenta por ≥ 3-4 dias consecutivos. O paciente tem apenas 5 dias de quadro e a febre já cedeu.
- –Pneumonia bacteriana: descartada pelo bom estado geral, ausência de taquipneia, ausência de tiragens e ausculta pulmonar normal.
- –Otite média aguda: afastada pela otoscopia normal.
Por que acontece
A secreção nasal torna-se espessa e amarelada/esverdeada devido ao recrutamento de neutrófilos para a mucosa nasal. A enzima mieloperoxidase liberada por essas células inflamatórias confere a coloração amarelada à secreção durante a fase de lise celular, o que independe da presença de bactérias.
Conduta
Lavagem nasal abundante com soro fisiológico a 0,9%, hidratação oral e medidas térmicas se houver retorno de febre, conforme o protocolo de infecções respiratórias da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Descongestionantes nasais sistêmicos (orais) ou tópicos estão contraindicados em lactentes e crianças pequenas pelo risco de efeitos adversos graves, como arritmias, hipertensão, agitação e depressão do sistema nervoso central.
Como isso cai nas provas
Rinossinusite bacteriana aguda: confunde-se com a IVAS viral pela presença de secreção purulenta; o que separa as duas é o tempo de evolução (a bacteriana exige persistência por ≥ 10 dias sem melhora) ou a presença de piora após melhora inicial (curva térmica bifásica).
Pneumonia na infância: confunde-se pela presença de tosse produtiva e secreção posterior; o que afasta pneumonia é a frequência respiratória normal para a idade (limiar de 40 irpm para lactentes de 12 a 24 meses) e ausência de esforço respiratório.
Para memorizar
- –Secreção amarelada ou esverdeada faz parte da história natural da IVAS viral
- –Resfriado comum dura de 7 a 10 dias; rinossinusite bacteriana exige ≥ 10 dias sem melhora
- –Descongestionantes orais são contraindicados em lactentes
- –Conduta na IVAS viral: suporte e lavagem nasal com soro fisiológico a 0,9%
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