O que decide a resposta

"A solução de escolha para reposição é o Ringer lactato." O Ringer lactato é o cristalóide balanceado de escolha para a ressuscitação volêmica inicial no paciente grande queimado, pois repõe as perdas hidroeletrolíticas e reduz o risco de acidose hiperclorêmica associado ao uso de grandes volumes de soro fisiológico a 0,9%.

Raciocínio clínico

O manejo inicial do grande queimado prioriza estabilização de via aérea, ventilação e controle do choque distributivo e hipovolêmico por meio da reposição volêmica precoce.

No acesso vascular, a regra do trauma se mantém: a preferência absoluta é por dois acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G em adultos), inclusive através de área queimada se não houver pele íntegra disponível. O acesso venoso central fica reservado para falha da via periférica ou necessidade de infusão de drogas vasoativas/monitorização avançada.

Quanto aos curativos e cobertura inicial, o resfriamento com água corrente deve ser breve (no máximo 5 a 10 minutos) e restrito ao local da lesão; manter curativos úmidos contínuos ou panos molhados induz hipotermia grave. O paciente deve ser coberto com campos ou lençóis limpos e secos.

O uso rotineiro de coloides como a albumina nas primeiras 8 a 12 horas não traz benefício demonstrado na mortalidade, devido ao aumento maciço da permeabilidade vascular que faz a proteína extravasar para o terceiro espaço. Além disso, o aumento da pressão de vias aéreas em pacientes com queimaduras no tronco costuma decorrer da restrição mecânica gerada por escaras circunferenciais torácicas inelásticas, exigindo escarotomia descompressiva.

Por que acontece

A queimadura extensa causa perda da integridade capilar e liberação maciça de mediadores inflamatórios, gerando extravasamento plasmático e choque hipovolêmico.

O Ringer lactato fornece um perfil iônico próximo ao plasmático, e seu lactato é metabolizado a bicarbonato no fígado, auxiliando no combate à acidose metabólica sem sobrecarregar o organismo com excesso de cloreto.

Conduta

Garantir dois acessos venosos periféricos calibrosos (preferencialmente em membros superiores) e iniciar infusão de Ringer lactato aquecido em queimaduras de espessura parcial e total ≥ 20% da superfície corporal queimada (SCQ).

Segundo o ATLS 11ª edição (2025), a taxa de infusão horária inicial em adultos para trauma térmico é calculada por (2 mL × kg × %SCQ) ÷ 16 mL/h, ajustando-se a taxa de hora em hora em 10% a 30% para atingir a meta de débito urinário de 0,5 mL/kg/h (30 a 50 mL/h).

Não utilizar soro fisiológico 0,9% em grandes volumes para evitar acidose metabólica hiperclorêmica, e evitar a aplicação contínua de compressas úmidas ou gelo sobre o paciente para prevenir a tríade letal do trauma, em especial a hipotermia.

Como isso cai nas provas

Queimaduras circunferenciais de tórax com ventilação restritiva: confundidas com edema pulmonar por sobrecarga volêmica. O que separa é a presença de escara rígida em tronco com aumento imediato da pressão de pico no ventilador, cuja conduta resolutiva é a escarotomia.

Acesso vascular no grande queimado: a confusão é achar que a gravidade impõe dissecção venosa ou punção profunda imediata. O que define a conduta é a recomendação de priorizar acesso venoso periférico calibroso, mesmo em área queimada, antes de tentar punção central.