O que decide a resposta

"Pleocitose, com 570 células/mm3... com predomínio de linfomononucleares; proteína: 45mg/dL; glicorraquia: 66mg/dL (glicemia: 90mg/dL)".

A relação glicorraquia/glicemia é de 66 ÷ 90 = 0,73, ficando acima do ponto de corte de ≥ 0,60 (glicose preservada), o que afasta consumo bacteriano. Somando o predomínio linfomonocitário à proteína normal (≤ 45 mg/dL) em uma criança com febre e sinais meníngeos, o padrão liquórico define meningite viral.

Raciocínio clínico

A análise do líquor cefalorraquidiano (LCR) guia todo o raciocínio:

A meningite bacteriana aguda cursa com pleocitose acentuada (frequentemente > 1.000 células/mm³ com predomínio de polimorfonucleares/neutrófilos), hiperproteinorraquia importante (> 100-200 mg/dL) e hipoglicorraquia marcante (relação líquor/sangue < 0,4 a 0,5). Nosso paciente apresenta celularidade moderada com linfomononucleares e glicose normal.

A presença de 20.000 hemácias/mm³ reflete um acidente de punção associado. Para verificar se a pleocitose é real ou apenas sangue periférico introduzido pela agulha, aplica-se a proporção fisiológica de 1 leucócito para cada 500 a 1.000 hemácias: 20.000 hemácias justificariam no máximo 20 a 40 leucócitos. Como a contagem é de 570 células/mm³, há pleocitose verdadeira no contexto de um quadro infeccioso do sistema nervoso central.

Por que acontece

Na meningite viral (comumente por enterovírus), a invasão e replicação viral nas meninges deflagram resposta inflamatória mediada predominantemente por linfócitos e monócitos, com integridade relativa da barreira hematoencefálica (proteínas normais ou pouco elevadas) e sem metabolismo anaeróbio intenso de bactérias ou neutrófilos, mantendo a glicorraquia preservada.

Conduta

O manejo da meningite viral típica consiste em hidratação venosa e sintomáticos (analgésicos e antitérmicos), pois o quadro costuma ser autolimitado (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022).

Se houver rebaixamento do sensório, convulsões ou déficits focais que sugiram meningoencefalite herpética, inicia-se aciclovir venoso (10 mg/kg/dose a cada 8 horas em crianças acima de 3 meses). Se o diagnóstico diferencial inicial com meningite bacteriana for duvidoso até os resultados de PCR e culturas, mantém-se ceftriaxone empiricamente até a confirmação diagnóstica.

Como isso cai nas provas

Meningite bacteriana versus meningite viral: a separação se dá pela glicorraquia (consumida na bacteriana com relação líquor/soro < 0,5; preservada na viral com relação ≥ 0,6) e pelo tipo de celularidade (neutrófilos na bacteriana versus linfomononucleares na viral).

Trauma de punção isolado versus meningite com líquor hemático: o trauma de punção mantém a proporção sanguínea de 1 leucócito para 500-1.000 hemácias e não causa febre nem rigidez de nuca; a infecção concomitante mantém pleocitose desproporcional ao número de hemácias.

Hemorragia subaracnoide versus meningite viral: a hemorragia subaracnoide cursa com cefaleia em trovoada (thunderclap headache), líquor xantocrômico e ausência de febre inicial, enquanto a meningite viral cursa com síndrome infecciosa febril prévia.