O que decide a resposta

"Desnutrição grave" e "iniciou a realimentação há quatro dias". A reintrodução calórica em um paciente com privação nutricional prolongada deflagra o risco iminente de síndrome de realimentação, cujo distúrbio hidroeletrolítico marcador e mais temido é a hipofosfatemia. Por isso, o fosfato sérico é o eletrólito prioritário a ser monitorado.

Raciocínio clínico

A desnutrição grave crônica esgota as reservas intracelulares e extracelulares de minerais, embora as concentrações séricas possam parecer enganosamente normais antes da dieta.

Ao reintroduzir carboidratos, ocorre um pico súbito de secreção de insulina. Esse hormônio estimula a captação celular em massa de glicose, água e íons, principalmente fósforo, potássio e magnésio.

Entre as opções da questão, o fosfato representa o distúrbio definidor da síndrome de realimentação. Sua queda abrupta leva à depleção de trifosfato de adenosina (ATP) e 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), culminando em falência miocárdica aguda, insuficiência respiratória por fadiga diafragmática, arritmias e rabdomiólise.

Por que acontece

Na inanição prolongada, o organismo sobrevive oxidando ácidos graxos e corpos cetônicos, com níveis basais baixos de insulina. Quando a glicose entra na circulação com a dieta, o surto de insulina força o desvio maciço de fósforo para dentro da célula para fosforilar intermediários glicolíticos, gerando hipofosfatemia sérica grave e colapso na produção de ATP.

Conduta

Na fase de estabilização do desnutrido grave, segundo os protocolos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a realimentação deve ser iniciada de forma lenta e gradual, fornecendo inicialmente 80 a 100 kcal/kg/dia com a fórmula F-75, sem exceder as demandas metabólicas basais.

A dosagem diária de fósforo, potássio e magnésio deve ser mantida nos primeiros dias de reintrodução calórica. Em caso de hipofosfatemia grave (< 1,0-1,5 mg/dL ou sintomática), repõe-se fosfato por via intravenosa na dose de 0,3 a 0,6 mmol/kg (utilizando fosfato de potássio ou de sódio) em infusão lenta de 4 a 6 horas.

Não se deve prescrever fórmulas hipercalóricas ou ricas em ferro na fase inicial de estabilização, pois o ferro livre agrava infecções e estresse oxidativo, e a sobrecarga de calorias precipita a falência cardiorrespiratória pela síndrome de realimentação.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na abordagem da desnutrição grave e do suporte nutricional intensivo.

• –Síndrome de realimentação vs. Desidratação grave no desnutrido: na reidratação/realimentação, o surgimento de edema e dispneia indica sobrecarga volêmica e hipofosfatemia, e não persistência de hipovolemia — o que separa as condutas é interromper a infusão hídrica/reduzir calorias em vez de prescrever bólus de cristaloides.
• –Hipocalemia isolada vs. Hipofosfatemia da realimentação: a hipocalemia causa íleo paralítico e fraqueza, mas a hipofosfatemia é o marcador fisiopatológico central e exclusivo que define o colapso energético da síndrome de realimentação.