O que decide a resposta

"A terapia anti-hipertensiva está indicada nos casos de AVC isquêmico com PAS maior que 150 mmHg e PAD maior que 90 mmHg." O limiar está completamente errado: no AVC isquêmico agudo não candidato a trombólise, a pressão arterial só deve ser tratada se ultrapassar PAS ≥ 220 mmHg ou PAD ≥ 120 mmHg. Para quem vai receber trombólise, o alvo pré-tratamento é PAS < 185 mmHg e PAD < 110 mmHg.

Raciocínio clínico

Na fase hiperaguda do AVC isquêmico, a autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral está perdida na área de penumbra isquêmica. O tecido cerebral viável ao redor do núcleo do infarto depende diretamente da pressão de perfusão cerebral para não morrer.

Se reduzirmos a pressão arterial para níveis de um adulto normal ambulatorial (como os valores citados de 150/90 mmHg), a perfusão da penumbra despenca, transformando tecido recuperável em infarto definitivo.

Por essa razão, a conduta na emergência é a hipertensão permissiva: toleramos níveis bastante elevados, intervindo apenas em situações de emergência hipertensiva concomitante (dissecção de aorta, infarto agudo do miocárdio, edema agudo de pulmão) ou quando a pressão ultrapassa os limites de segurança para hemorragia e edema cerebral (≥ 220/120 mmHg em geral, ou ≥ 185/110 mmHg se houver indicação de trombólise/trombectomia).

Por que acontece

A perda da autorregulação miogênica nos vasos cerebrais isquêmicos faz com que o fluxo dependa passivamente da pressão arterial média (PAM). A elevação reflexa da PA no AVC agudo é uma resposta fisiológica compensatória para vencer a resistência vascular focal e manter o aporte de oxigênio à penumbra isquêmica.

Conduta

Manter hipertensão permissiva nas primeiras 24 a 48 horas do AVC isquêmico, conforme as diretrizes da American Heart Association / American Stroke Association (AHA/ASA 2019/2021) e da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV).

Se PAS ≥ 220 mmHg ou PAD ≥ 120 mmHg (sem trombólise): reduzir a PA em 15% nas primeiras 24 horas, preferencialmente com anti-hipertensivos parenterais tituláveis de curta ação (como nitroprussiato de sódio ou labetalol/esmolol).

Se candidato a trombólise: manter PA < 185/110 mmHg antes do trombolítico e < 180/105 mmHg durante e nas primeiras 24 horas após a infusão de alteplase ou tenecteplase.

Não prescrever anti-hipertensivos orais rotineiros ou sublinguais (como nifedipina) na fase aguda, pelo risco de queda pressórica abrupta e imprevisível.

Como isso cai nas provas

O manejo hemodinâmico do AVC se confunde com:

• –AVC Hemorrágico (HSA e HIP): no hematoma intraparenquimatoso, a redução pressórica é precoce e mais agressiva (alvo de PAS entre 130 e 140 mmHg nas primeiras horas), enquanto no AVC isquêmico tolera-se até 220/120 mmHg (ou 185/110 mmHg se for trombolisar).
• –Trombólise endovenosa: confunde-se o limiar para liberar a alteplase (< 185/110 mmHg) com o limiar de tratamento do paciente não elegível à reperfusão (≥ 220/120 mmHg).