O que decide a resposta

"Caiu do segundo andar (cerca de 06 metros)... Queixa-se de dor na bacia, dorso e nos pés." Em um mecanismo de trauma de alta energia axial, a presença de dor no dorso exige manter a restrição de movimento da coluna até que a avaliação clínica e de imagem afaste lesão raquimedular.

Raciocínio clínico

O trauma por desaceleração vertical (queda de altura) transmite energia pelos calcâneos, ossos da bacia e coluna vertebral. O paciente apresenta sinais inequívocos de fratura instável de pelve com choque hemorrágico (instabilidade pélvica, hipotensão, taquicardia) e provável lesão de uretra (hematoma escrotal).

Analisando as condutas propostas:

• –Laparotomia exploradora imediata (Alternativa A) despressuriza o hematoma retroperitoneal contido pelo peritônio e agrava o choque se a fonte for exclusivamente o plexo venoso pré-sacral pélvico.
• –Tomografia (Alternativa B) está formalmente contraindicada no paciente instável hemodinamicamente.
• –O enfaixamento pélvico ao nível dos trocanteres maiores (Alternativa C) deve ser realizado de imediato na suspeita clínica, sem aguardar radiografia para autorizar a compressão.
• –A sondagem vesical (Alternativa D) está contraindicada na suspeita de lesão de uretra (hematoma escrotal, sangue no meato ou próstata flutuante).

Portanto, a conduta correta e segura dentre as opções é manter a imobilização da coluna vertebral.

Por que acontece

A desaceleração súbita sobre os membros inferiores gera forças compressivas que ascendem pelo esqueleto axial, causando fraturas de calcâneo, pelve e vértebras (fraturas por explosão ou compressão). A movimentação inadvertida de uma coluna instável com lesão ligamentar ou óssea pode provocar ou agravar déficit neurológico irreversível.

Conduta

No paciente com suspeita de fratura pélvica e instabilidade hemodinâmica, a conduta prioritária para a pelve é a estabilização circunferencial imediata (cinta pélvica ou lençol amarrado na altura dos grandes trocanteres), associada à ressuscitação hemostática com protocolo de transfusão maciça (sangue total ou proporção 1:1:1 de hemácias, plasma e plaquetas) e ácido tranexâmico (1 g IV nas primeiras 3 horas), conforme o ATLS 11ª edição (2025).

A via urinária deve ser avaliada antes de qualquer sondagem: diante de hematoma escrotal ou sangue no meato uretral, não passar sonda de Foley às cegas; a avaliação exige uretrocistografia retrógrada quando o paciente estiver estável, ou derivação por cistostomia suprapúbica se houver retenção urinária aguda e urgência no alívio.

Como isso cai nas provas

O trauma pélvico e geniturinário costuma gerar três confusões conceituais:

• –Choque pélvico versus choque por lesão de víscera oca/sólida intraperitoneal: o que separa a conduta é o e-FAST. Pelve instável + FAST negativo indica compressão pélvica e angioembolização ou empacotamento pré-peritoneal (pelvic packing), enquanto FAST positivo no abdome superior indica laparotomia.
• –Suspeita de lesão uretral versus sondagem de rotina: hematoma escrotal/perineal, sangue no meato e próstata flutuante ao toque retal contraindicam a sondagem uretral às cegas.
• –Amarração pélvica: o ponto anatômico correto de fechamento é sobre os grandes trocanteres, e não sobre as cristas ilíacas.