O que decide a resposta

"A meta de tratamento é uma perda ponderal de 500mg/dia nos pacientes com ascite e edema periférico, e de 250mg/dia naqueles só com ascite." O erro é duplo e salta aos olhos na unidade e nos valores: a taxa de perda ponderal almejada é de 0,5 kg/dia (500 g/dia) para ascite isolada e de até 1,0 kg/dia (1.000 g/dia) quando há edema periférico associado.

Raciocínio clínico

O manejo da ascite secundária à hipertensão portal na cirrose baseia-se em três pilares: balanço negativo de sódio, diureticoterapia escalonada e monitorização do peso diário e da função renal.

A restrição de sódio deve ser moderada (cerca de 2 g de sódio/dia ou 88 mmol/dia), sem necessidade de restrição hídrica universal. A restrição de líquidos fica reservada para hiponatremia hipervolêmica importante (sódio sérico < 125 a 130 mEq/L).

A espironolactona é o diurético de escolha inicial, agindo diretamente no hiperaldosteronismo secundário, com início de ação lento e pico em 3 a 5 dias. Quando a perda ponderal é insuficiente ou surge hipercalemia, associa-se a furosemida, mantendo a proporção clássica de 100 mg de espironolactona para 40 mg de furosemida (até o teto de 400 mg/160 mg ao dia).

Por que acontece

A capacidade máxima de reabsorção do líquido ascítico pelo peritônio para o compartimento intravascular é de aproximadamente 500 mL/dia. Perdas urinárias induzidas por diuréticos que ultrapassem essa velocidade em pacientes sem edema periférico espoliam diretamente o volume intravascular circulante, precipitando desidratação, injúria renal aguda pré-renal e encefalopatia hepática.

Quando há edema de membros inferiores, o fluido intersticial periférico pode ser mobilizado rapidamente sem risco imediato ao intravascular, permitindo perdas de até 1 kg/dia.

Conduta

Iniciar com restrição de sódio dietético a 2 g/dia (cerca de 5 g de sal de cozinha) associada à espironolactona 100 mg/dia via oral, podendo ser associada à furosemida 40 mg/dia, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) e da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD).

Ajustar as doses a cada 3 a 5 dias conforme o peso diário, visando perda de 0,5 kg/dia (ou 1,0 kg/dia se houver edema periférico), até as doses máximas de 400 mg/dia de espironolactona e 160 mg/dia de furosemida.

Não prescrever anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) nem realizar restrição hídrica para pacientes com sódio sérico normal, pois os AINEs inibem a síntese de prostaglandinas renais, reduzindo a filtração glomerular e anulando o efeito dos diuréticos.

Como isso cai nas provas

• –Meta de perda de peso: confunde-se a taxa de 0,5 kg/dia na ascite isolada com a de 1,0 kg/dia na presença de edema periférico; a presença de edema periférico dobra o limite seguro de perda ponderal diária.
• –Restrição hídrica: confunde-se indicação rotineira com indicação restrita; ela só entra em cena quando o sódio sérico cai abaixo de 125–130 mEq/L.
• –Escolha do diurético: confunde-se iniciar por furosemida isolada com espironolactona; na cirrose, a base é o antagonismo da aldosterona (espironolactona), não o diurético de alça isolado.