Leia o caso clínico e marque a resposta certa: Senhora de 77 anos, hipertensa e diabética, de forma súbida, passou a apresentar insônia, alucinações visuais , inquietude , olhar vago, sem atenção, conversas desconexas , sintomas estes que flutuavam durante o dia . Há 1 semana, vinha com polaciúria e mialgia.
O quadro preenche os critérios do CAM (início agudo, curso flutuante, desatenção e alteração cognitiva/perceptiva), definindo a síndrome do delirium.
O AVC manifesta-se tipicamente por déficits neurológicos focais agudos (motores ou sensitivos), e não por um quadro flutuante de desatenção e alucinações isoladas.
A esquizofrenia não tem pico de incidência em idosos de 77 anos e cursa sem a inatenção e a flutuação circadiana aguda do delirium.
Trata-se de uma emergência médica/clínica secundária a provável infecção urinária, exigindo investigação etiológica e suporte em leito clínico ou pronto-atendimento geral.
O tratamento definitivo consiste em identificar e reverter a causa de base (como a infecção urinária); antipsicóticos são apenas sintomáticos de resgate para agitação de risco.
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Comentário
Clínica Médica › Geriatria e Demências › Delirium
O que decide a resposta
"De forma súbida, passou a apresentar insônia, alucinações visuais , inquietude , olhar vago, sem atenção, conversas desconexas , sintomas estes que flutuavam durante o dia."
O início agudo somado ao curso flutuante, déficit de atenção e pensamento desorganizado preenche todos os critérios do Confusion Assessment Method (CAM) para o diagnóstico sindrômico de delirium, deflagrado aqui por um provável quadro infeccioso urinário ("polaciúria e mialgia").
Raciocínio clínico
O quadro reúne as quatro características do método CAM: início agudo com curso flutuante (item 1), inatenção com "olhar vago, sem atenção" (item 2), pensamento desorganizado com "conversas desconexas" (item 3) e alteração perceptiva com "alucinações visuais e inquietude" (item 4). A presença obrigatória dos itens 1 e 2 associada ao item 3 ou 4 sela o diagnóstico de delirium.
No diagnóstico diferencial, a esquizofrenia não se manifesta tipicamente com primeiro episódio psicótico aos 77 anos e preserva a atenção básica na apresentação. O acidente vascular cerebral costuma cursar com déficits neurológicos focais súbitos (hemiparesia, assimetria facial, afasia), e não com confusão mental difusa flutuante isolada.
A presença de polaciúria há uma semana aponta para o gatilho orgânico mais comum no idoso frágil: infecção do trato urinário. Portanto, a abordagem é estritamente clínico-geriátrica, e não psiquiátrica.
Por que acontece
A resposta inflamatória sistêmica desencadeada pela infecção urinária libera citocinas que aumentam a permeabilidade da barreira hematoencefálica. Isso gera disfunção microvascular e desequilíbrio agudo de neurotransmissores centrais — classicamente com hipoatividade colinérgica e hiperatividade dopaminérgica —, resultando em colapso dos circuitos de atenção e vigília.
Conduta
O pilar do manejo consiste no tratamento da causa subjacente (coleta de urocultura e antibioticoterapia empírica direcionada para infecção urinária) somado a medidas não farmacológicas (reorientação temporal e espacial frequente, hidratação adequada, preservação do ciclo sono-vigília, controle de dor e presença de acompanhante familiar).
Antipsicóticos (como haloperidol em doses baixas, 0,5 a 1 mg por via oral) não constituem cura nem profilaxia: são reservados apenas para agitação psicomotora grave que ameace a integridade física da paciente ou inviabilize intervenções essenciais à vida.
Evitar o uso rotineiro de benzodiazepínicos e contenção física mecânica, intervenções que comprovadamente agravam o delirium e prolongam o tempo de internação hospitalar.
Como isso cai nas provas
- –Demência: o início é insidioso e progressivo ao longo de meses a anos, com nível de consciência e atenção relativamente preservados nas fases iniciais; o delirium instala-se em horas a dias com desatenção proeminente e flutuação ao longo do dia.
- –Psicose primária / Esquizofrenia: manifesta-se tipicamente no adulto jovem (segunda a terceira décadas), com delírios sistematizados e sem rebaixamento de nível de consciência ou flutuação aguda ligada a doença clínica.
Para memorizar
- –Início agudo + curso flutuante + desatenção = Delirium
- –CAM positivo: itens 1 (agudo/flutuante) + 2 (inatenção) + [3 (pensamento desorganizado) OU 4 (alteração da consciência)]
- –Primeiro episódio de alucinação/psicose no idoso é delirium até prova em contrário
- –Tratamento padrão: identificar e tratar o gatilho orgânico + medidas ambientais não farmacológicas
- –Antipsicótico não é tratamento definitivo: entra apenas no sintomático de agitação grave com risco
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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