O que decide a resposta

A afirmação de que a Doença de Alzheimer "é praticamente de causa genética, sendo sua forma esporádica muito rara" inverte totalmente a epidemiologia da doença. A forma esporádica é responsável por > 95% dos casos, enquanto as formas puramente genéticas (autossômicas dominantes por mutações em APP, PSEN1 ou PSEN2) representam < 1% a 5% do total.

Raciocínio clínico

O caso clínico descreve um quadro de início insidioso e evolução progressiva há 2 anos, com perda de memória episódica recente, anomia, prejuízo executivo e perda de funcionalidade (dependência para atividades instrumentais e cotidianas), associado a sintomas neuropsiquiátricos (apatia, irritabilidade, oscilação de humor). Esse conjunto define uma síndrome demencial (transtorno neurocognitivo maior), cujo perfil amnéstico e progressivo aponta para a Doença de Alzheimer (DA).

O raciocínio etiológico nas demências divide as causas em:

• –Neurodegenerativas (primárias): DA (responsável por 60% a 70% dos casos), Demência com Corpos de Lewy, Degeneração Lobar Frontotemporal e Demência da Doença de Parkinson.
• –Secundárias (potencialmente tratáveis ou preveníveis): Demência Vascular, Hidrocefalia de Pressão Normal, hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12, neurossífilis e hematoma subdural crônico.

A DA tem o envelhecimento como principal fator de risco, sendo a grande maioria dos casos de início tardio (≥ 65 anos) e natureza multifatorial/esporádica.

Por que acontece

Na forma esporádica da DA, a fisiopatologia decorre da falha no clearance do peptídeo beta-amiloide (Aβ42) e do acúmulo de proteína tau hiperfosforilada, influenciados por fatores ambientais e pelo alelo APOE-ε4 (fator de risco de suscetibilidade, não determinante causal). Já a forma familiar precoce decorre de mutações de herança autossômica dominante que aumentam diretamente a produção da fração patogênica amiloide.

Conduta

A investigação inicial exige afastar causas secundárias reversíveis com exames laboratoriais (hemograma, função tireoidiana [TSH], vitamina B12, função renal, eletrólitos e sorologias) e neuroimagem estrutural (ressonância magnética de encéfalo ou tomografia computadorizada), segundo o consenso da Academia Brasileira de Neurologia (ABN) e o PCDT do Ministério da Saúde.

O tratamento farmacológico sintomático baseia-se em:

• –Fases leve a moderada: inibidores da acetilcolinesterase (donepezila 5 a 10 mg/dia, rivastigmina 1,5 a 6 mg 2×/dia ou adesivo transdérmico 4,6 a 13,3 mg/24h, galantamina 8 a 24 mg/dia).
• –Fases moderada a grave: associação com memantina (antagonista NMDA, titulação até 20 mg/dia).

Não prescrever benzodiazepínicos nem antipsicóticos rotineiramente para alterações de comportamento antes de tentar intervenções não farmacológicas e ajuste ambiental, pelo risco de sedação, piora cognitiva, quedas e aumento de mortalidade cardiovascular.

Como isso cai nas provas

• –Delirium: início agudo (horas a dias), curso flutuante e alteração marcada do nível de consciência e da atenção; a demência tem início insidioso, curso lentamente progressivo e nível de consciência preservado no início.
• –Demência com Corpos de Lewy: apresenta alucinações visuais precoces e bem estruturadas, flutuação cognitiva espontânea dia a dia e parkinsonismo motor precoce; a DA inicia com déficit de memória episódica recente sem parkinsonismo na fase inicial.
• –Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN): tríade de Adams-Hakim (apraxia da marcha, incontinência urinária e declínio cognitivo subcortical/lentificação); na DA o distúrbio de marcha e a incontinência são tardios.