Conforme recomendação do Ministério da Saúde, sobre a Infecção Latente para Tuberculose (ILTB), é correto afirmar que :
O uso de inibidores de TNF-alfa é condição de alto risco para reativação de TB, indicando tratamento de ILTB com PT ≥ 5 mm (ou IGRA positivo).
O tratamento da ILTB não se restringe à monoterapia com isoniazida; os esquemas atuais incluem 3HP (rifapentina + isoniazida por 3 meses) e 4R (rifampicina por 4 meses).
Em pessoas vivendo com HIV que sejam contactantes de TB pulmonar ativa, o tratamento da ILTB está indicado independentemente do resultado da PT.
Alterações radiológicas ativas compatíveis com tuberculose indicam investigação diagnóstica e tratamento de TB doença (com RIPE), e não tratamento de infecção latente.
Pacientes com neoplasias hematológicas têm indicação de tratamento de ILTB quando a prova tuberculínica é ≥ 10 mm.
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Infecção Latente e Controle de Contatos
O que decide a resposta
"Pacientes em uso de inibidores de TNF-alfa devem ser tratados para ILTB quando prova tuberculínica > 5mm." O uso de imunobiológicos anti-TNF é indicação formal de rastreio e tratamento de infecção latente por Mycobacterium tuberculosis quando a prova tuberculínica (PT) ≥ 5 mm (ou IGRA positivo), após afastar tuberculose ativa.
Raciocínio clínico
O rastreio de ILTB avalia o risco de reativação frente ao grau de imunossupressão. No Brasil, o ponto de corte da PT varia conforme a condição clínica de base:
O ponto de corte de PT ≥ 5 mm aplica-se a indivíduos de alto risco de adoecimento: pessoas vivendo com HIV, imunossuprimidos por medicamentos (como anti-TNF-alfa e corticosteroides em dose ≥ 15 mg/dia de prednisona por mais de 1 mês), pré-transplante de órgãos e contatos domiciliares de TB pulmonar.
O corte de PT ≥ 10 mm é reservado para imunossupressões moderadas ou condições clínicas crônicas, como neoplasias hematológicas, silicose, diabetes mellitus e insuficiência renal crônica dialítica.
Pessoas vivendo com HIV que foram contactantes de TB bacilífera devem receber tratamento para ILTB independentemente do resultado da PT (mesmo se PT = 0 mm), desde que afastada TB ativa. Por fim, alterações radiológicas sugestivas de TB ativa exigem investigação para doença e tratamento do esquema básico (RIPE), e não tratamento de infecção latente.
Por que acontece
O TNF-alfa é a citocina central para a formação e manutenção do granuloma caseoso, estrutura que mantém o bacilo contido e inviável para multiplicação. O bloqueio farmacológico do TNF desfaz a integridade granulomatosa, permitindo rápida reativação bacilar e evolução para formas graves ou disseminadas da tuberculose.
Conduta
O Ministério da Saúde (2023) estabelece como esquemas de escolha para ILTB: o esquema 3HP (rifapentina semanal associada a isoniazida por 12 semanas) ou 4R (rifamicina/rifampicina diária por 4 meses), mantendo-se o esquema alternativo 6H/9H (isoniazida por 180 a 270 doses).
Antes de iniciar qualquer tratamento para ILTB, é obrigatório excluir tuberculose ativa por meio de anamnese dirigida para sintomas respiratórios e radiografia de tórax; iniciar monoterapia na presença de TB ativa seleciona cepas resistentes.
Como isso cai nas provas
A confusão entre indicação de ILTB em contactante HIV e ponto de corte de PT é frequente: contactante de TB ativa vivendo com HIV trata ILTB direto, independentemente do valor da PT (até com PT = 0 mm), enquanto o indivíduo HIV sem contato recente conhecido exige PT ≥ 5 mm (ou IGRA positivo).
Outra confusão importante envolve o ponto de corte entre grupos imunocomprometidos: anti-TNF e corticoterapia em dose imunossupressora usam o corte de PT ≥ 5 mm; já neoplasias hematológicas e diabetes utilizam o limiar de PT ≥ 10 mm.
Para memorizar
- –Anti-TNF, corticoide ≥ 15 mg/dia por > 1 mês e transplantes: trata ILTB se PT ≥ 5 mm
- –Contactante de TB ativa que vive com HIV: trata ILTB independentemente da PT
- –Neoplasias hematológicas, silicose, diabetes e diálise: trata ILTB se PT ≥ 10 mm
- –Esquemas preferenciais de ILTB: 3HP (12 doses semanais) ou 4R (4 meses)
- –Toda decisão de ILTB exige exclusão prévia de TB ativa com clínica e RX de tórax
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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