O que decide a resposta

"Uso crônico de dexametasona", "quadro subagudo de diarreia e cólica", "dispneia e intensa sibilância" com "eosinofilia exuberante, com infiltrado migratório ao RX de tórax".

O uso de corticoide em paciente previamente colonizado por Strongyloides stercoralis desencadeia o ciclo de autoinfecção acelerada, culminando em hiperinfecção e estrongiloidíase disseminada, com manifestações gastrointestinais seguidas de invasão pulmonar (síndrome de Löffler grave).

Raciocínio clínico

O quadro reúne a tríade clássica do ciclo de autoinfecção parasitária em paciente imunossuprimido: sintomas gastrointestinais (dor e diarreia pela proliferação na mucosa duodenojejunal), seguidos de manifestações respiratórias (broncoespasmo e infiltrados migratórios pela passagem maciça de larvas pelos alvéolos) com eosinofilia periférica marcante.

No diagnóstico diferencial:

A síndrome carcinoide pode cursar com diarreia e broncoespasmo (por liberação de serotonina/bradicinina), mas não produz infiltrados pulmonares migratórios nem eosinofilia importante.

A febre tifoide cursa com febre prolongada, sintomas gastrointestinais e bradicardia relativa (sinal de Faget), mas apresenta leucopenia com eosinopenia marcante (a presença de eosinófilos praticamente afasta o diagnóstico).

A pneumonia eosinofílica justificaria o achado pulmonar e a eosinofilia, porém não explica o quadro gastrointestinal prévio e melhora com corticoide (ao invés de ser desencadeada por ele).

Por que acontece

Os corticosteroides atuam de forma semelhante aos ecdisteroides (hormônios de muda do parasita), acelerando a transformação de larvas rabditoides em filarioides infectantes dentro da própria luz intestinal.

Ao mesmo tempo, a imunossupressão celular diminui o controle de barreira tecidual; as larvas filarioides invadem a parede intestinal e migram via circulação venosa para os capilares pulmonares, rompendo os alvéolos e provocando inflamação eosinofílica e broncoespasmo.

Conduta

O tratamento de escolha para a hiperinfecção/disseminação por estrongiloides é a ivermectina na dose de 200 µg/kg/dia, via oral. Na forma disseminada ou hiperinfecção, a terapia deve ser mantida diariamente até a resolução dos sintomas e negativação da pesquisa de larvas no escarro e fezes por pelo menos 2 semanas consecutivas (Ministério da Saúde).

Como as larvas carregam bactérias da flora entérica ao perfurar a parede do cólon, deve-se associar antibioticoterapia de amplo espectro voltada para bacilos Gram-negativos e enterococos (ex.: ceftriaxona ou piperacilina-tazobactam) para prevenir ou tratar sepse bacteriana secundária.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser apresentado pelo binômio "imunossupressão (corticoide/HTLV-1) + sintomas respiratórios e gastrointestinais". O diferencial se estabelece principalmente com:

• –Síndrome de Löffler por Ascaris lumbricoides: quadro autolimitado e benigno em imunocompetentes, sem o risco de bacteremia por translocação ou choque.
• –Pneumonia eosinofílica crônica: infiltrados periféricos densos ("fotonegativo de edema pulmonar"), sem sintomas digestivos e com melhora dramática após corticoterapia.