Procurou assistência médica ambulatorial um paciente do sexo masculino, 55 anos, lavrador, tabagista desde os 15 anos, atualmente fumando 20 cigarros por dia, referindo “gripes” frequentes e prolongadas no último ano, com pelo menos três idas a pronto-socorro neste período, além de tosse intermitente, dispneia ao caminhar no plano, com dificuldade de acompanhar o passo de sua esposa, que tem a mesma idade que ele. Ausculta respiratória evidenciava murmúrios vesiculares bem distribuídos, discretamente reduzidos, sem ruídos adventícios; frequência respiratória de 22 irpm, SO2 em repouso 95%. Sobre este paciente:
O exame físico no DPOC estável pode ser completamente normal ou apresentar apenas alterações discretas, não excluindo a doença.
A espirometria pós-broncodilatador é obrigatória para o diagnóstico de DPOC (demonstração de VEF₁/CVF < 0,70), não podendo ser dispensada.
A espirometria confirma o distúrbio ventilatório obstrutivo, mas não dispensa exames adicionais na avaliação inicial, como radiografia de tórax e dosagem de alfa-1 antitripsina (recomendada ao menos uma vez para todo paciente com DPOC).
O histórico de 3 exacerbações no último ano enquadra o paciente no Grupo E (alto risco de exacerbação), cuja primeira escolha de tratamento medicamentoso é a dupla broncodilatação com LABA + LAMA.
O corticoide inalatório não é mandatório de rotina para todos os pacientes com histórico de exacerbação; sua indicação associada à dupla broncodilatação depende primordialmente da contagem de eosinófilos séricos (≥ 300/µL).
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Obstrutivos › DPOC
O que decide a resposta
“Gripes frequentes e prolongadas no último ano, com pelo menos três idas a pronto-socorro neste período”. O histórico de ≥ 1 exacerbação que demanda atendimento fecha o enquadramento no Grupo E (independentemente da pontuação sintomática), cuja terapia medicamentosa inicial de escolha é a associação LABA + LAMA.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta história clássica de exposição tabágica pesada (40 anos-maço) com sintomas obstrutivos crônicos (tosse e dispneia mMRC grau 2).
A confirmação diagnóstica exige obrigatoriamente espirometria mostrando relação VEF₁/CVF < 0,70 pós-broncodilatador.
No diferencial sindrômico respiratório crônico:
- –Asma: costuma ter início mais precoce, sintomas variáveis e reversibilidade acentuada ao broncodilatador na espirometria (aumento de VEF₁ > 12% e > 200 mL).
- –Bronquiectasias: manifestam-se com expectoração mucopurulenta volumosa diária e alterações tomográficas características (dilatação brônquica e sinal do anel de sinete).
- –Insuficiência cardíaca: pode gerar dispneia de esforço, mas costuma associar estertores creptantes, estase jugular e edema de membros inferiores.
Uma vez confirmada a obstrução pela espirometria, a classificação nos grupos combinados do GOLD define a conduta:
- –Grupo A: 0 ou 1 exacerbação ambulatorial no último ano, com poucos sintomas (mMRC 0–1 ou CAT < 10).
- –Grupo B: 0 ou 1 exacerbação ambulatorial no último ano, com mais sintomas (mMRC ≥ 2 ou CAT ≥ 10).
- –Grupo E: histórico de exacerbações (≥ 1 exacerbação moderada ou com internação no último ano), exatamente como o caso relata (3 episódios). O tratamento inicial do grupo E é broncodilatação dupla (LABA + LAMA).
Por que acontece
A inflamação crônica das vias aéreas e a perda de recolhimento elástico pulmonar aumentam a reatividade brônquica e a vulnerabilidade a infecções respiratórias. O uso combinado de duas classes distintas de broncodilatadores de longa ação (antagonista muscarínico e agonista beta-2) atua em vias farmacológicas sinérgicas, promovendo maior desinsuflação pulmonar estática/dinâmica e reduzindo a taxa de novas exacerbações.
Conduta
Tratamento inicial com LABA + LAMA (ex.: indacaterol + glicopirrônio, vilanterol + umeclidínio ou formoterol + tiotrópio), associado à cessação tabágica e imunizações (influenza, pneumocócica, VSR e COVID-19), conforme o relatório GOLD 2026.
Não iniciar corticoide inalatório de forma mandatória: ele fica reservado aos pacientes com eosinófilos séricos ≥ 300 células/µL ou história de sobreposição com asma, pelo risco aumentado de eventos adversos como pneumonia.
Como isso cai nas provas
DPOC se confunde frequentemente com asma e com as diferentes indicações farmacológicas dentro do algoritmo GOLD:
- –DPOC vs Asma: a espirometria com relação VEF₁/CVF pós-BD persistentemente < 0,70 define DPOC, enquanto a asma apresenta limitação reversível do fluxo aéreo.
- –Indicação de corticoide inalatório (ICS): não prescrever para todo DPOC exacerbador; o critério discriminador para adicionar ICS ao LABA + LAMA na terapia inicial é a contagem de eosinófilos ≥ 300/µL.
Para memorizar
- –Diagnóstico espirométrico de DPOC: VEF₁/CVF pós-broncodilatador < 0,70
- –Grupo E: presença de exacerbação no último ano (≥ 1 evento)
- –Tratamento inicial do Grupo E: LABA + LAMA
- –Corticoide inalatório inicial: reservado para eosinófilos ≥ 300/µL
- –Cessação do tabagismo e oxigenoterapia domiciliar (se PaO₂ ≤ 55 mmHg ou SpO₂ ≤ 88%): únicas medidas que reduzem mortalidade a longo prazo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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