Sobre pneumonia por Pneumocystis (PCP), está CORRETO:
O uso de profilaxia (como sulfametoxazol-trimetoprima) reduz drasticamente a incidência, mas não garante proteção absoluta de 100%, havendo relatos de falha terapêutica ou má adesão.
A infecção ocorre também em pacientes HIV com CD4 ≥ 200 células/mm³ (embora menos frequente) e em indivíduos não HIV imunossuprimidos por neoplasias, transplantes ou corticoterapia.
A corticoterapia é o principal fator de risco não HIV para PCP, aumentando significativamente a suscetibilidade a partir de doses moderadas a altas mantidas por período prolongado.
O vidro fosco bilateral com predomínio central e perihilar é o achado tomográfico típico mais frequente, mas não é patognomônico, sobrepondo-se a pneumonias virais e hemorragia alveolar.
O aumento do LDH é muito sensível no contexto de PCP, mas tem baixa especificidade, elevando-se em diversas doenças infecciosas, pulmonares e hematológicas.
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Comentário
Clínica Médica › HIV e AIDS no Adulto Não Gestante › Infecções Oportunistas
O que decide a resposta
"O corticoide é um dos principais imunossupressores associados com PCP, especialmente em doses maiores que 30mg/dia, mas esta pneumonia pode ocorrer mesmo em doses mais baixas (15 a 30mg/dia)." A imunossupressão por corticoterapia prolongada é o principal fator de risco não HIV para pneumonia por Pneumocystis jirovecii, com risco dose-dependente que se torna expressivo a partir de ≥ 20 mg/dia de prednisona por mais de 4 semanas.
Raciocínio clínico
A pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP) não é exclusiva de pacientes vivendo com HIV em imunodepressão avançada. Pacientes em uso crônico de imunossupressores, transplantados de órgãos sólidos ou medula óssea, e portadores de neoplasias hematológicas apresentam risco elevado, principalmente sob corticoterapia sistêmica.
Avaliando as alternativas:
- –Nenhuma profilaxia farmacológica confere proteção absoluta (100%), existindo falhas terapêuticas ou resistência/intolerância.
- –Embora o risco clássico no HIV se concentre em CD4 < 200 células/mm³, a doença pode ocorrer em contagens mais altas e em diversas outras causas de imunodeficiência celular.
- –O padrão tomográfico de infiltrado em vidro fosco bilateral, perihilar e difuso é característico, mas não é patognomônico, pois infecções virais (como CMV e influenza) e pneumonite por hipersensibilidade compartilham aspecto semelhante.
- –A elevação de LDH apresenta excelente sensibilidade, mas baixa especificidade, subindo em inúmeras condições inflamatórias, infecciosas e neoplásicas.
Por que acontece
O controle do Pneumocystis jirovecii depende primariamente da imunidade celular mediada por linfócitos T CD4+ e macrófagos alveolares. Os glicocorticoides inibem a transcrição de citocinas pró-inflamatórias (como IL-2 e IFN-γ), induzem apoptose linfocitária e prejudicam a fagocitose alveolar, abrindo a barreira imune pulmonar para a proliferação fúngica.
Conduta
O tratamento de escolha para PCP moderada a grave é sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) venoso na dose de 15 a 20 mg/kg/dia de TMP dividido a cada 6 ou 8 horas, por 21 dias (no HIV) ou 14 a 21 dias (no não HIV), conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde.
A corticoterapia adjuvante (prednisona 40 mg 2×/dia com desmame programado) está indicada nos casos moderados a graves definidos por PaO₂ < 70 mmHg em ar ambiente ou gradiente alvéolo-arterial de O₂ (P[A-a]O₂) ≥ 35 mmHg, devendo ser iniciada antes ou junto com a primeira dose do antimicrobiano para reduzir a inflamação decorrente da lise fúngica.
Como isso cai nas provas
- –PCP no paciente HIV versus PCP no paciente NÃO-HIV: no HIV o quadro é subagudo e indolente (semanas de tosse seca e dispneia aos esforços com grande carga fúngica); no não HIV o início é fulminante e com insuficiência respiratória aguda rápida, apesar de menor carga fúngica no lavado broncoalveolar.
- –Marcadores laboratoriais na PCP: LDH elevado e 1,3-beta-D-glucana positiva têm alta sensibilidade, porém baixa especificidade — a presença descarta pouco se negativa, mas a elevação isolada não fecha o diagnóstico sem correlação clínica e microbiológica.
Para memorizar
- –Corticoide sistêmico prolongado é o principal fator de risco não HIV para PCP
- –Droga de escolha no tratamento e profilaxia: SMX-TMP
- –Corticoide adjuvante no tratamento: obrigatório se PaO₂ < 70 mmHg ou P(A-a)O₂ ≥ 35 mmHg
- –LDH e beta-D-glucana: alta sensibilidade, baixa especificidade
- –Tomografia: vidro fosco bilateral difuso/perihilar (típico, mas não patognomônico)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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