O que decide a resposta

A pergunta busca a exceção entre as indicações de diálise de urgência. "Hipertensão arterial refratária às drogas hipotensoras VO" não constitui, por si só, indicação de diálise de emergência: hipertensão refratária a medicações orais exige otimização terapêutica e anti-hipertensivos parenterais na emergência, entrando em diálise apenas se decorrer de hipervolemia refratária.

Raciocínio clínico

As indicações clássicas de terapia renal substitutiva de urgência na injúria renal aguda e na doença renal crônica agudizada são resumidas no mnemônico AEIOU:

• –Acidose metabólica: refratária a medidas clínicas e bicarbonato, tipicamente com `pH < 7,10-7,20`.
• –Eletrólitos: hiperpotassemia grave (`K⁺ > 6,5 mEq/L`) ou com repercussão eletrocardiográfica, refratária às medidas de estabilização de membrana e glicoinsulinoterapia.
• –Intoxicações exógenas: substâncias dialisáveis (lítio, salicilatos, metanol, etilenoglicol, teofilina).
• –Overload (hipervolemia): congestão pulmonar e edema agudo de pulmão refratários a altas doses de diuréticos de alça em bólus ou infusão contínua.
• –Uremia sintomática: complicações diretas do acúmulo de escórias, como encefalopatia urêmica (rebaixamento do nível de consciência, asterixe, convulsão), pericardite/derrame pericárdico urêmico e sangramento por disfunção plaquetária urêmica.

A hipertensão arterial isolada, mesmo de difícil controle por via oral, não integra essa lista. O manejo inicial de uma crise hipertensiva envolve anti-hipertensivos parenterais (como nitroprussiato ou nitroglicerina); a diálise só entra em cena se houver sobrecarga de volume refratária associada.

Por que acontece

As indicações de diálise de urgência existem para situações com risco iminente de morte por arritmia fatal (hipercalemia), hipóxia refratária (edema pulmonar), colapso hemodinâmico por tamponamento cardíaco (pericardite urêmica) ou dano neurológico agudo (encefalopatia urêmica).

A hipertensão sem sobrecarga refratária ou lesão de órgão-alvo terminal dialisável responde ao controle do tônus vascular sistêmico por drogas vasoativas intravenosas.

Conduta

Na presença de qualquer indicação formal de diálise de urgência (KDIGO 2024 / Diretrizes Brasileiras de IRA), a conduta imediata consiste em passagem de cateter venoso central de duplo lúmen (preferencialmente veia jugular interna direita) e início de hemodiálise de urgência.

Enquanto o procedimento é preparado, as medidas clínicas de transição devem ser mantidas: gluconato de cálcio a 10% se houver alteração eletrocardiográfica por hipercalemia, glicoinsulinoterapia, furosemida em altas doses e ventilação não invasiva se houver congestão pulmonar associada.

Não retardar a indicação de terapia renal substitutiva diante de complicações urêmicas francas (atrito pericárdico, encefalopatia) na tentativa de esperar queda laboratorial espontânea de escórias.

Como isso cai nas provas

O tema de indicações de diálise de urgência costuma ser cobrado em formato de lista ou em casos clínicos de injúria renal aguda com complicações graves. Duas confusões frequentes:

• –Nível isolado de ureia e creatinina: valores absolutos elevados de ureia (como 150 ou 200 mg/dL) sem sintomas urêmicos não indicam diálise de urgência imediata isoladamente, ao passo que encefalopatia ou pericardite urêmica impõem o procedimento imediato independentemente do valor.
• –Hipertensão acelerada versus congestão volêmica: a hipertensão pura sem hipervolemia refratária é tratada com vasodilatadores endovenosos; a indicação dialítica surge apenas quando há edema agudo de pulmão refratário a diuréticos.