O que decide a resposta

A conduta errada está na frase: "sua médica orientou manter o uso de AAS p/ prevenir primeiro AVC". Paciente de 69 anos com hipertensão, diabetes e infarto prévio soma 4 pontos no escore de risco tromboembólico, o que impõe anticoagulação oral plena; o uso isolado de ácido acetilsalicílico não previne AVC na fibrilação atrial e aumenta o risco de sangramento sem trazer benefício.

Raciocínio clínico

A estratificação de risco embólico define quem precisa de anticoagulante na fibrilação atrial não valvar. Pelo escore CHA₂DS₂-VA, pontuam-se: idade 65-74 anos (+1), hipertensão (+1), diabetes (+1) e doença vascular/IAM prévio (+1), totalizando 4 pontos. Pacientes com pontuação ≥ 2 têm indicação formal de anticoagulação oral, preferencialmente com anticoagulantes orais diretos (DOACs).

O AAS não substitui a anticoagulação na FA. Os estudos clínicos demonstraram que os antiagregantes plaquetários são ineficazes na prevenção de eventos cardioembólicos atriais e mantêm taxas de sangramento comparáveis às dos anticoagulantes orais.

Nas outras alternativas, os cenários estão corretos:

• –Homem jovem sem comorbidades (escore 0) não recebe antitrombótico.
• –Apixabana exige dose padrão de 5 mg 2×/dia; o ajuste para 2,5 mg 2×/dia requer pelo menos 2 de 3 critérios (idade ≥ 80 anos, peso ≤ 60 kg, creatinina ≥ 1,5 mg/dL), e o paciente do caso só preenche a idade.
• –Prótese valvar metálica contraindica DOACs e exige varfarina por toda a vida, mantendo a RNI no alvo terapêutico.
• –Em FA aguda com indicação de cardioversão ou alto risco, a anticoagulação plena parenteral (como enoxaparina 1 mg/kg a cada 12h) é a conduta imediata.

Por que acontece

No átrio esquerdo dilatado e fibrilante, a estase sanguínea e a disfunção endotelial ativam predominantemente a cascata de coagulação, formando trombos ricos em fibrina e hemácias ("trombos vermelhos"). Fármacos antiplaquetários atuam primariamente na agregação plaquetária em leitos arteriais de alto cisalhamento ("trombos brancos"), sendo incapazes de conter o mecanismo de trombogênese por estase na FA.

Conduta

Para pacientes com FA e pontuação no CHA₂DS₂-VA ≥ 2, prescrever anticoagulação oral de longo prazo com DOAC (apixabana 5 mg 2×/dia, rivaroxabana 20 mg 1×/dia, dabigatrana 150 mg 2×/dia ou edoxabana 60 mg 1×/dia), conforme a Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial (SBC/SOBRAC 2025).

A varfarina fica restrita a pacientes com prótese mecânica ou estenose mitral reumática moderada a grave.

Não indicar AAS nem dupla antiagregação com a finalidade de prevenir AVC na FA, mesmo em pacientes com alto risco de sangramento pelo HAS-BLED, cuja função é identificar e tratar fatores de risco modificáveis, e não contraindicar a anticoagulação.

Como isso cai nas provas

A estratificação de anticoagulação costuma gerar confusão principalmente em dois pontos:

• –AAS versus anticoagulante oral: a conduta errada tenta vender o antiagregante como uma opção "mais branda" ou "mais segura" para idosos ou pacientes vasculares; o AAS não é opção para prevenir cardioembolismo na FA.
• –Redução de dose dos DOACs: a apixabana exige 2 dos 3 critérios (idade ≥ 80 anos, peso ≤ 60 kg, creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL); ter apenas a idade avançada isolada não autoriza a redução da dose para 2,5 mg.
• –FA valvar versus não valvar: prótese metálica e estenose mitral reumática moderada/grave exigem varfarina com controle de RNI; DOACs são formalmente contraindicados nesses cenários.