O que decide a resposta

"O próximo passo é acrescentar digoxina 0,25 mg/dia." A afirmação é incorreta porque a digoxina não faz parte da terapia medicamentosa otimizada inicial e não reduz mortalidade; antes de considerar digitálico, o escalonamento da insuficiência cardíaca exige associar antagonista de receptor mineralocorticoide (espironolactona) e inibidor de SGLT2 (dapagliflozina/empagliflozina).

Raciocínio clínico

O paciente apresenta insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida/reduzida (FEVE 42%) e permanece sintomático em uso apenas de IECA e betabloqueador em doses otimizadas.

A sequência obrigatória de tratamento farmacológico para modificação de prognóstico na IC envolve o pilar quádruplo: betabloqueador + inibidor do SRAA (IECA/BRA ou sacubitril-valsartana) + antagonista mineralocorticoide (espironolactona) + iSGLT2.

A digoxina só tem papel reservado para alívio de sintomas refratários em pacientes que já usam todas as classes prognósticas ou para controle de frequência cardíaca em fibrilação atrial associada.

Por que acontece

A digoxina inibe a bomba Na⁺/K⁺-ATPase, aumentando o cálcio intracelular nos miócitos e melhorando o inotropismo, o que alivia sintomas e reduz hospitalizações. Contudo, ela não reverte o remodelamento cardíaco patológico nem bloqueia os eixos neuro-humorais deletérios (simpático e renina-angiotensina-aldosterona), sendo incapaz de reduzir a mortalidade cardiovascular.

Conduta

Associar espironolactona 25 mg/dia e um iSGLT2 (dapagliflozina 10 mg/dia ou empagliflozina 10 mg/dia), conforme a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (SBC 2023).

Não introduzir digitálico antes de consolidar os quatro pilares modificadores de mortalidade. Na persistência de sintomas, a troca do enalapril por sacubitril/valsartana (com intervalo de washout de 36 horas) é recomendada para redução de desfechos duros.

Como isso cai nas provas

Indicação de terapias avançadas versus terapia farmacológica:

• –CDI na prevenção secundária: indicado em pacientes recuperados de parada cardíaca em FV/TV ou com TV sustentada instável, independentemente da fração de ejeção; difere da prevenção primária, que exige FEVE ≤ 35% após 3 meses de tratamento clínico otimizado.
• –Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): indicada em ritmo sinusal com FEVE ≤ 35%, sintomáticos (NYHA II-IV ambulatorial) apesar de tratamento clínico pleno, e bloqueio de ramo esquerdo com QRS ≥ 130 ms (ganho máximo se QRS ≥ 150 ms).