O que decide a resposta

"Rebaixamento do nível de consciência, hipotensão refratária à hidratação venosa e necessidade de droga vasoativa" somados ao achado de colecistite na tomografia fecham o diagnóstico de colecistite aguda grau III (grave).

A presença de disfunção de múltiplos órgãos (neurológica, cardiovascular e renal) em um paciente idoso e cardiopata impõe alto risco cirúrgico imediato. Nesses casos, a descompressão biliar por colecistostomia percutânea é a conduta para controle do foco infeccioso sem submeter o paciente ao estresse da anestesia geral e da cirurgia aberta ou laparoscópica.

Raciocínio clínico

O caso apresenta colecistite aguda de evolução arrastada (7 dias) que progrediu com choque séptico e falência orgânica múltipla: instabilidade hemodinâmica dependente de vasopressor, rebaixamento do nível de consciência, insuficiência respiratória e disfunção renal.

Pelos critérios de gravidade das Tokyo Guidelines (TG18), a colecistite aguda é estratificada em:

• –Grau I (leve): sem disfunção orgânica, inflamação limitada à vesícula;
• –Grau II (moderada): leucocitose > 18.000/mm³, massa palpável em hipocôndrio direito, evolução > 72 horas ou inflamação local acentuada;
• –Grau III (grave): acompanhada de disfunção cardiovascular, neurológica, respiratória, renal, hepática ou hematológica.

Em pacientes com grau III de alto risco cirúrgico ou choque refratário, a colecistectomia de emergência apresenta morbimortalidade proibitiva. O suporte exclusivo com antibiótico isolado falha porque a vesícula permanece obstruída sob tensão como foco séptico ativo. A drenagem percutânea esvazia o conteúdo purulento e interrompe a cascata inflamatória com morbidade mínima.

Por que acontece

A obstrução persistente do ducto cístico gera hiperpressão intraluminal, isquemia parietal e translocação bacteriana maciça. A liberação sistêmica descontrolada de citocinas inflamatórias causa vasoplegia, depressão miocárdica e lesão endotelial difusa — mantendo o estado de choque séptico enquanto a câmara hiperdistendida e infectada não for despressurizada.

Conduta

Colecistostomia percutânea guiada por ultrassonografia (ou tomografia) associada a antibioticoterapia venosa de amplo espectro (como piperacilina-tazobactam ou meropenem) e suporte intensivo em UTI, conforme as Tokyo Guidelines 2018 (TG18).

Não levar o paciente em choque séptico ativo com droga vasoativa diretamente para cirurgia laparoscópica ou laparotômica, pois o risco anestésico-cirúrgico é extremo. A colecistectomia definitiva deve ser considerada apenas em um segundo momento, após resolução completa da sepse e recuperação das disfunções orgânicas.

Como isso cai nas provas

A conduta na colecistite aguda varia conforme a gravidade e o tempo de evolução. Três cenários de diferenciação direta:

• –Colecistite grau I e II em paciente estável: colecistectomia videolaparoscópica precoce (idealmente nas primeiras 72 horas de internação), sem necessidade de drenagem percutânea prévia.
• –Colecistite grau III em paciente crítico ou de alto risco cirúrgico: colecistostomia percutânea de urgência com antibioticoterapia e cirurgia de intervalo postergada.
• –Colangite aguda grave: a descompressão urgente é da via biliar principal via CPRE (papilotomia e prótese), e não da vesícula biliar por colecistostomia.