O que decide a resposta

"A fístula entre órgãos é uma complicação da diverticulite aguda e ocorre mais frequentemente entre o sigmoide e o intestino delgado." A afirmação é incorreta porque a fístula diverticular mais comum é a colovesical (comunicação entre o sigmoide e a bexiga), representando mais de 65% das fístulas secundárias à diverticulite, e não a fístula com o intestino delgado.

Raciocínio clínico

A diverticulite aguda resulta da micro ou macroperfuração de um divertículo do cólon, mais comumente no sigmoide. O espectro clínico e radiológico é estratificado pela classificação de Hinchey:

• –Hinchey I (abscesso pericólico/mesentérico) e Hinchey II (abscesso pélvico/distante): permitem tratamento não operatório imediato com antibióticos e, para coleções volumosas (geralmente ≥ 4 cm), drenagem percutânea guiada por tomografia.
• –Hinchey III (peritonite purulenta) e Hinchey IV (peritonite fecal): impõem intervenção cirúrgica de urgência.

Após a resolução de um quadro de diverticulite complicada (estágios I e II manejados com drenagem ou tratamento clínico), a colectomia eletiva é indicada para prevenir recidivas graves e permitir a ressecção oncológica segura caso haja neoplasia subjacente.

Na fase aguda, exames invasivos como a colonoscopia ou enema opaco são contraindicados devido ao risco mecânico e barométrico de perfuração livre. A avaliação endoscópica só deve ser feita após 6 a 8 semanas do episódio.

Quando a inflamação transmural fistuliza, a proximidade anatômica do sigmoide com a bexiga torna a fístula colovesical a mais prevalente de todas, manifestando-se por infecções urinárias de repetição, fecalúria e pneumatúria.

Por que acontece

A inflamação diverticular transmural crônica ou recorrente gera aderência do cólon sigmoide às estruturas vizinhas. O processo erosivo e a necrose tecidual rompem a barreira entre os órgãos em contato; devido à relação topográfica direta na pelve e à ausência de interposição uterina em homens ou mulheres histerectomizadas, o fundo vesical é o alvo mais frequente dessa erosão.

Conduta

Nos estágios Hinchey Ia (flegmão ou abscesso < 4 cm), o tratamento inicial consiste em antibioticoterapia venosa ou ambulatorial (como ciprofloxacino + metronidazol ou ceftriaxona + metronidazol). Para Hinchey Ib e II com coleções ≥ 4 cm, a conduta padrão é drenagem percutânea guiada por TC associada a antibióticos (World Society of Emergency Surgery - WSES 2020 e ASCRS 2020).

A colonoscopia deve ser programada para 6 a 8 semanas após a remissão dos sintomas para descartar adenocarcinoma colorretal mascarado pela inflamação. A sigmoidectomia eletiva com anastomose primária é indicada após a resolução de episódio complicado tratado conservadoramente.

Não realizar laparotomia ou colectomia de urgência em pacientes com abscesso pélvico passível de drenagem percutânea, nem indicar colonoscopia na vigência de abdome agudo inflamatório.

Como isso cai nas provas

• –Fístula colovesical vs. Fístula enteroentérica: a colovesical é a principal fístula da diverticulite e cursa com pneumatúria e fecalúria; a enteroentérica/enterocólica é mais comum na Doença de Crohn.
• –Hinchey Ib/II com abscesso < 4 cm vs. ≥ 4 cm: coleções < 4 cm tratam-se exclusivamente com antibióticos sistêmicos; coleções ≥ 4 cm exigem drenagem percutânea associada.
• –Diverticulite Aguda vs. Apendicite Aguda: a diverticulite do sigmoide cursa com dor e defesa em Fossa Ilíaca Esquerda sem a migração periumbilical característica da apendicite em Fossa Ilíaca Direita.