O que decide a resposta

"Abscesso hepático de cerca de 150 ml na face diafragmática do segmento VI" com "febre, leucocitose, dor no hipocôndrio direito". Um volume de 150 ml equivale a uma coleção de aproximadamente 6,5 cm de diâmetro (ultrapassando o limiar de 3 a 5 cm que separa o tratamento exclusivamente clínico da intervenção). Em abscesso piogênico volumoso, acessível e sem peritonite difusa, o padrão-ouro é a drenagem percutânea guiada por imagem associada à antibioticoterapia.

Raciocínio clínico

O quadro de dor em hipocôndrio direito, febre e leucocitose após manipulação intra-abdominal recente aponta para abscesso hepático piogênico secundário à disseminação portal a partir do leito apendicular.

A decisão terapêutica depende do tamanho, da localização e do estado clínico do paciente:

• –Lesões pequenas (< 3 a 5 cm) podem ser tratadas apenas com antibioticoterapia prolongada.
• –Lesões maiores (> 3 a 5 cm ou volumes significativos como 150 ml) exigem esvaziamento mecânico para controle do foco infeccioso e obtenção de cultura, sendo a drenagem percutânea (por cateter ou aspiração seriada) a primeira escolha por sua eficácia superior a 85-90% e menor morbidade.
• –A drenagem cirúrgica (laparoscópica ou aberta) fica restrita a falha da via percutânea, rotura com peritonite generalizada, coleções multiloculadas inacessíveis ou necessidade de tratar cirurgicamente a patologia de base concomitante.

Por que acontece

A infecção no território de drenagem da veia mesentérica superior propicia a translocação de bactérias (ou tromboflebite séptica / pileflebite) em direção ao sistema porta, com impacto no parênquima hepático. Ali, a proliferação bacteriana causa necrose de liquefação tecidual e acúmulo de exsudato purulento.

Conduta

A conduta padrão consiste em drenagem percutânea guiada por ultrassonografia ou tomografia computadorizada com instalação de cateter de drenagem, associada a antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro (como ceftriaxona 2 g IV 1×/dia associada a metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6 horas).

O material drenado deve ser prontamente enviado para bacterioscopia (Gram) e culturas aeróbia e anaeróbia com antibiograma para guiar o descalonamento. A terapia antimicrobiana costuma durar de 4 a 6 semanas no total (com transição para via oral após melhora clínica e laboratorial).

A cirurgia laparoscópica de entrada é evitada pela maior invasividade desnecessária em coleções uniloculadas e acessíveis, assim como a antibioticoterapia isolada é insuficiente para coleções desse volume.

Como isso cai nas provas

Abscesso hepático piogênico costuma ser contraposto a outras lesões císticas/infecciosas do fígado:

• –Abscesso amebiano (Entamoeba histolytica): história epidemiológica, aspecto em "pasta de anchova", sorologia positiva; a conduta de escolha é metronidazol isolado (a drenagem só entra se houver risco iminente de rotura ou refratariedade).
• –Cisto hidático (Echinococcus granulosus): imagem com cistos-filhos e calcificação capsular; a punção diagnóstica inadvertida é contraindicada pelo risco de choque anafilático e disseminação peritoneal.
• –Perfuração de víscera oca / peritonite generalizada: apresenta abdome em tábua, pneumoperitônio e instabilidade, exigindo laparotomia/laparoscopia de urgência, e não abordagem percutânea isolada.