Uma paciente de 35 anos foi submetida à cirurgia bariátrica, a Sleeve (gastroplastia vertical), há 6 meses, com perda de 35 kg no período. IMC inicial era 37, atual de 24. Refere praticar atividade física regular 3 vezes por semana e seguir a orientação da nutricionista com uma dieta balanceada em legumes variados e ingesta protéica 4 vezes ao dia, com volume médio de 180ml ou g a cada refeição, intercaladas por líquidos e lanches leves. Nega uso de medicações. Atualmente, apresenta uma sensação de fraqueza ao executar suas tarefas diárias. Qual das seguintes condições clínicas está mais associada a essa modalidade cirúrgica e é compatível com as queixas dessa paciente?
Embora a menor acidez gástrica possa reduzir a conversão do ferro férrico em ferroso, o Sleeve preserva o duodeno e o jejuno proximal (principais sítios de absorção de ferro), de modo que a anemia ferropriva predomina no bypass em Y de Roux.
A gastrectomia vertical resseca a maior parte das células parietais do corpo e fundo gástrico, reduzindo a secreção de fator intrínseco e impedindo a absorção ileal de vitamina B12, o que gera anemia megaloblástica na ausência de suplementação.
A hipovitaminose D é comum na população com obesidade, mas sua manifestação inicial cursa com alterações osteometabólicas e fraqueza muscular proximal inespecífica, não sendo a complicação hematológica diretamente ligada à perda das células oxínticas gástricas.
O enunciado cita que a paciente pratica atividade física regular 3 vezes por semana e perdeu 35 kg, o que afasta o descondicionamento físico como causa primária da fadiga recente.
A síndrome de dumping ocorre pela passagem rápida de quimo hiperosmolar para o intestino delgado após perda ou desvio do piloro, mecanismo característico do bypass em Y de Roux, enquanto o Sleeve mantém o piloro anatômico e funcional.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia da Obesidade › Complicações e Seguimento Pós-bariátrico
O que decide a resposta
"Sleeve (gastroplastia vertical)... Nega uso de medicações. Atualmente, apresenta uma sensação de fraqueza". A ressecção de cerca de 80% do estômago (fundo e corpo gástrico) extirpa a maior parte das células parietais, fonte do fator intrínseco. Sem reposição profilática, a incapacidade de absorver vitamina B12 no íleo terminal culmina em anemia megaloblástica.
Raciocínio clínico
A gastrectomia vertical (Sleeve) é uma técnica puramente restritiva que preserva a integridade do trânsito gastroduodenal e mantém o esfíncter pilórico funcionante.
Ao preservar o duodeno e o jejuno proximal, a absorção de ferro é menos prejudicada do que nas técnicas com desvio intestinal. Em contrapartida, a ampla remoção da grande curvatura e do fundo gástrico reduz drasticamente a população de células parietais (oxínticas), responsáveis pela secreção de ácido clorídrico e de fator intrínseco.
Como nossa paciente não faz uso de suplementação vitamínica diária, o esgotamento progressivo dos estoques corporais de cianocobalamina (vitamina B12) manifesta-se clinicamente por astenia, fadiga e intolerância aos esforços, decorrentes da anemia megaloblástica por carência de fator intrínseco.
Por que acontece
A vitamina B12 da dieta precisa do ácido gástrico para se dissociar das proteínas alimentares e do fator intrínseco (secretado pelas células parietais) para formar o complexo que se liga aos receptores do íleo terminal. A gastrectomia vertical remove a maior parte dessas células, inviabilizando a absorção ileal e levando à síntese defeituosa do DNA eritroblástico com eritropoiese ineficaz.
Conduta
Solicitar hemograma completo, dosagem sérica de vitamina B12, ácido fólico, ferritina e cinética de ferro.
Confirmada a deficiência de vitamina B12, a reposição recomendada pelas diretrizes da ASMBS (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery) e da SBCBM pode ser feita por via intramuscular com cianocobalamina ou hidroxocobalamina 1.000 µg semanal por 4 a 6 semanas, seguida de 1.000 µg mensal, ou por via oral/sublingual em altas doses diárias (1.000 a 2.000 µg/dia).
Não negligenciar a prescrição de polivitamínico e polimineral diário por tempo indeterminado a todo paciente submetido à cirurgia bariátrica, mesmo em técnicas puramente restritivas.
Como isso cai nas provas
O tema aparece pela diferenciação anatômica e metabólica entre as técnicas cirúrgicas:
- –Bypass gastrojejunal em Y de Roux: desvia o trânsito do duodeno e jejuno proximal, sendo o principal responsável por anemia ferropriva e deficiência de cobre.
- –Gastrectomia vertical (Sleeve): preserva o trânsito duodenal e o piloro, mas a ressecção de corpo e fundo gástrico predispõe à anemia megaloblástica por déficit de fator intrínseco e à doença do refluxo gastroesofágico.
- –Síndrome de dumping: frequente no bypass pela perda do esfíncter pilórico; no Sleeve o piloro é mantido íntegro, tornando esse evento infrequente.
Para memorizar
- –Sleeve resseca fundo e corpo: perde células parietais → queda de fator intrínseco → déficit de B12 → anemia megaloblástica.
- –Sleeve preserva duodeno e jejuno proximal: absorção de ferro é menos afetada que no bypass.
- –Sleeve preserva piloro: síndrome de dumping é rara.
- –Todo paciente pós-bariátrica sem polivitamínico corre risco de carências nutricionais específicas.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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