O que decide a resposta

O comando pede a alternativa incorreta, e o erro está no dado de que a intervenção cirúrgica ocorre "em cerca de 3% dos casos". Embora a terapia endoscópica atinja controle inicial em 85% a 90% dos pacientes, a necessidade de intervenção cirúrgica ou embolização por ressangramento e refratariedade situa-se tradicionalmente entre 5% e 10% nos quadros de sangramento ulceroso de alto risco.

Raciocínio clínico

A endoscopia digestiva alta é a primeira linha no sangramento ulceroso, mas o cirurgião precisa reconhecer as indicações precisas de intervenção operatória.

Úlceras gigantes (diâmetro > 2 cm) erodem vasos profundos e de maior calibre, aumentando expressivamente o risco de falha hemostática. Da mesma forma, a instabilidade hemodinâmica persistente com necessidade de transfusão maciça (em geral ≥ 4 a 6 unidades de concentrado de hemácias) após reanimação inicial define falha do manejo conservador e exige hemostasia invasiva imediata.

Na úlcera duodenal sangrante, a abordagem cirúrgica moderna prioriza o controle hemostático local (duodenotomia com sutura hemostática vascular), dispensando vagotomias redutoras de acidez em caráter de urgência devido à alta eficácia dos inibidores de bomba de prótons e à erradicação do H. pylori.

Por outro lado, na úlcera gástrica, a gastrectomia parcial ou ressecção em cunha com exame histopatológico é a conduta de escolha, pois de 5% a 10% dessas lesões abrigam adenocarcinoma gástrico oculto e a simples sutura apresenta taxa inaceitável de ressangramento.

Por que acontece

O sangramento refratário ocorre pela corrosão péptica transmural de troncos arteriais submucosos calibrosos, notadamente a artéria gastroduodenal no bulbo duodenal posterior e a artéria gástrica esquerda na pequena curvatura gástrica. Vasos de diâmetro superior a 2 mm não colabam espontaneamente e sobrepujam a capacidade hemostática dos métodos endoscópicos convencionais.

Conduta

As indicações para intervenção cirúrgica na úlcera péptica sangrante incluem: falha após duas tentativas de hemostasia endoscópica, instabilidade hemodinâmica refratária com necessidade transfusional contínua ou hemorragia maciça inicial sem viabilidade técnica endoscópica.

Para a úlcera duodenal posterior, realiza-se duodenotomia longitudinal com sutura hemostática transfixante em 4 pontos (ligando os influxos e efluxos da artéria gastroduodenal) seguida de piloroplastia ou fechamento transverso. Para a úlcera gástrica, a gastrectomia parcial com reconstrução a Billroth I, Billroth II ou em Y de Roux é a conduta definitiva.

Não se deve realizar rafia simples sem biópsia em úlceras gástricas, pelo risco de negligenciar um câncer gástrico ulcerado subjacente.

Como isso cai nas provas

• –Úlcera duodenal posterior vs. Úlcera duodenal anterior: a posterior sangra por erosão da artéria gastroduodenal; a anterior perfura e manifesta-se como abdome agudo perfurativo com pneumoperitônio.
• –Úlcera duodenal vs. Úlcera gástrica sangrante: na duodenal, a cirurgia foca em hemostasia focal sem ressecção; na gástrica, prioriza-se a ressecção cirúrgica com análise histopatológica.