Um paciente de 55 anos de idade, ex-alcoolista, cirrótico, portador do vírus da hepatite B, inicia com dor em quadrante superior direito e apresenta perda ponderal de 15 kg em três meses. Considerando os carcinomas hepatocelulares e os conhecimentos médicos correlatos, assinale a alternativa correta.
A incidência cumulativa de CHC ao longo da vida de um paciente cirrótico fica em torno de 20% a 30% (com taxa de incidência anual de 1% a 5%), não ultrapassando a marca de 50%.
O CHC é o tumor maligno primário mais comum do fígado. O tumor maligno hepático mais comum em termos absolutos são as metástases (especialmente de sítios como cólon, estômago, pâncreas e mama).
A doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD/NASH) é hoje uma das causas mais prevalentes de cirrose e está intimamente associada ao desenvolvimento de CHC, inclusive podendo originar o tumor antes mesmo do estágio franco de cirrose.
Em fígados cirróticos, a presença de nódulo com hiper-realce na fase arterial (wash-in) seguido de clareamento nas fases venosa e tardia (washout) fecha o diagnóstico definitivo de carcinoma hepatocelular por critérios radiológicos, dispensando a biópsia.
A ultrassonografia hepática semestral é o método padrão-ouro e de primeira escolha preconizado pelas diretrizes mundiais para o rastreamento e monitoramento de nódulos em indivíduos cirróticos.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Tumores Hepáticos
O que decide a resposta
"Na fase arterial, contrasta de maneira mais intensa do que o parênquima hepático ao seu redor; já na fase venosa e tardia, contrasta menos que o parênquima." Este é o clássico padrão de hiper-realce arterial seguido de washout (clareamento) em exame contrastado multifásico, que permite o diagnóstico não invasivo do carcinoma hepatocelular (CHC) em pacientes cirróticos, sem necessidade de biópsia.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o perfil clássico de alto risco: homem, cirrótico, com história de etilismo e hepatite B crônica, evoluindo com perda ponderal e dor no hipocôndrio direito.
Em pacientes com cirrose hepática, o diagnóstico de CHC é uma das raras exceções na oncologia em que a confirmação histopatológica (biópsia) é dispensável se o padrão de imagem for típico em tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) com contraste dinâmico multifásico.
A biópsia hepática fica reservada apenas para lesões com comportamento radiológico indeterminado ou atípico em fígados não cirróticos, pois o procedimento invasivo traz risco de sangramento e disseminação tumoral pelo trajeto da agulha.
Por que acontece
O parênquima hepático normal recebe cerca de 75% do seu fluxo sanguíneo pela veia porta e apenas 25% pela artéria hepática. O carcinoma hepatocelular, ao se desenvolver, induz angiogênese maciça alimentada quase exclusivamente por ramos arteriais hepáticos.
Por isso, na fase arterial precoce da TC/RM, a lesão capta intensamente o contraste antes do parênquima saudável (wash-in); nas fases portal e de equilíbrio, o contraste é lavado do tumor enquanto o parênquima adjacente ainda se realça via fluxo portal, tornando o nódulo hipodenso/hipointenso (washout).
Conduta
Em pacientes de alto risco (cirróticos e portadores crônicos de HBV), a conduta de vigilância recomendada pela AASLD 2023 e EASL é a ultrassonografia de abdome a cada 6 meses, associada ou não à dosagem de alfa-fetoproteína (AFP).
Ao identificar nódulo ≥ 1 cm na ultrassonografia de rastreio, o próximo passo é realizar TC helicoidal multifásica ou RM com contraste dinâmico. Se houver realce arterial com washout tardio, o diagnóstico de CHC está confirmado e o estadiamento/planejamento terapêutico (critérios de Milão para transplante, ressecção, ablação ou quimioembolização) é iniciado.
Não realizar biópsia de rotina em nódulos com imagem típica em pacientes cirróticos.
Como isso cai nas provas
O CHC costuma ser cobrado sob a forma de critérios diagnósticos de imagem, rastreamento ou indicação cirúrgica. As principais confusões com assuntos vizinhos são:
- –Metástases hepáticas: representam o tumor maligno mais comum do fígado no geral, enquanto o CHC é o tumor maligno primário mais frequente.
- –Hemangioma hepático: lesão benigna que apresenta realce nodular periférico e descontínuo na fase arterial com preenchimento centrípeto progressivo, ao contrário do realce homogêneo e washout rápido do CHC.
- –Adenoma hepático: hipervascular na fase arterial, mas ocorre tipicamente em mulheres jovens em uso de anticoncepcionais orais e em fígado sem estigmas de cirrose.
Para memorizar
- –Metástase = tumor hepático maligno mais comum; CHC = tumor hepático maligno primário mais comum
- –Rastreamento no cirrótico: USG de abdome a cada 6 meses (± alfa-fetoproteína)
- –Diagnóstico de CHC: não exige biópsia em cirróticos se houver hiper-realce arterial + washout em TC/RM multifásica
- –Angiogênese tumoral é de origem arterial, gerando o fenômeno de lavagem rápida do contraste
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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