O que decide a resposta

O número de fragmentos obtidos na endoscopia digestiva alta decide a sensibilidade: a realização de 6 a 8 biópsias em diferentes margens da lesão suspeita eleva a acurácia diagnóstica do adenocarcinoma gástrico para cerca de 98%, superando o risco de falsos-negativos causados por áreas centrais de necrose ou debris inflamatórios.

Raciocínio clínico

Diante de uma lesão ulcerada ou infiltrativa no estômago, a confirmação histológica depende de amostragem tecidual adequada. Uma única biópsia tem acurácia de apenas 70%, subindo para mais de 95-98% a partir de seis fragmentos representativos coletados nas bordas viáveis da lesão.

No diagnóstico diferencial histológico, o adenocarcinoma precisa ser diferenciado do linfoma gástrico (especialmente o MALT e o difuso de grandes células B) e do tumor estromal gastrointestinal (GIST). Enquanto o adenocarcinoma e o linfoma acometem a mucosa precocemente e são acessíveis à biópsia convencional, o GIST é uma neoplasia subepitelial (mesenquimal) originada nas células de Cajal da camada muscular, frequentemente exigindo ecoendoscopia com punção aspirativa por agulha fina (PAAF) para definição tecidual quando a biópsia de superfície é negativa.

A invasão tumoral limitada à submucosa define o tumor como T1b (câncer gástrico precoce), e não T2, que exigiria invasão da camada muscular própria.

Por que acontece

As neoplasias gástricas frequentemente sofrem ulceração central com deposição de fibrina, debris celulares e tecido necrótico avascular. Coletar amostras apenas no centro da úlcera resulta em material inviável, enquanto fragmentos múltiplos das bordas capturam a transição entre o tecido inflamatório e o epitélio neoplásico proliferativo.

Conduta

O estadiamento do adenocarcinoma gástrico exige tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve com contraste, dispensando TC de crânio na ausência de sintomas neurológicos (as metástases hematogênicas mais comuns ocorrem em fígado, pulmão e peritônio).

Para o tumor T1bN0, a conduta padrão é o tratamento cirúrgico com gastrectomia com linfadenectomia a D2, uma vez que a invasão da submucosa confere risco de acometimento linfonodal de 15% a 20%, o que geralmente contraindica a ressecção endoscópica exclusiva (salvo critérios expandidos muito específicos).

A erradicação do Helicobacter pylori deve ser realizada no pós-operatório ou no manejo integrado, sendo o esquema de primeira linha a terapia quádrupla com bismuto por 10 a 14 dias (V Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori, 2026).

Como isso cai nas provas

• –Câncer gástrico precoce versus avançado: o que separa os dois é o limite da camada submucosa (comprometimento restrito à mucosa ou submucosa é precoce, independentemente do status linfonodal; atingir a muscular própria já torna a lesão avançada/T2).
• –Adenocarcinoma versus GIST: o adenocarcinoma é mucoso e diagnosticado por biópsias convencionais na EDA; o GIST é uma lesão subepitelial com mucosa íntegra, na qual a biópsia endoscópica superficial costuma vir normal, exigindo ecoendoscopia.
• –PET-TC no estômago: não é exame de rotina porque tumores mucinosos e com células em anel de sinete (classificação de Lauren difusa) apresentam baixa avidez ao FDG-F18.