Uma paciente de 43 anos de idade está com dor em região inguinal esquerda, associada a abaulamento há cerca de três dias. Além disso, apresenta náuseas e vômitos e parada de eliminação de gases. Ao exame físico, percebe-se em bom estado geral, normocorada, anictérica e com sinais vitais estáveis: PA = 130 mmHg x 80 mmHg; FC = 89 bpm; FR = 17 irpm; e SatO2 = 99%. Verifica-se abdome com dor à palpação superficial, globoso e com ruídos adventícios diminuídos. Com base nesse caso clínico, no que se refere às patologias da região inguinal, assinale a alternativa correta.
Na classificação de Nyhus, a hérnia femoral é classificada como tipo III C. O tipo III B corresponde à hérnia inguinal indireta com dilatação importante do anel inguinal interno ou defeito da parede posterior.
A incidência de encarceramento e estrangulamento nas hérnias femorais é a mais alta entre as hérnias inguinocrurais, variando de 15% a 40%, devido à rigidez do anel femoral.
O saco herniário sai pelo canal femoral (abaixo do ligamento inguinal), mas pode ascender em direção cefálica sobre o ligamento inguinal pela menor resistência tecidual no subcutâneo, simulando uma hérnia inguinal.
A hérnia mais comum em mulheres (e na população em geral) continua sendo a hérnia inguinal indireta. A hérnia femoral é apenas mais comum em mulheres do que em homens.
Devido ao elevado risco intrínseco de estrangulamento, toda hérnia femoral diagnosticada deve ser operada eletivamente, não se restringindo apenas aos casos complicados.
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Comentário
Cirurgia › Hérnias › Hérnia Inguinal e Femoral
O que decide a resposta
Trata-se de uma questão conceitual sobre a anatomia e apresentação das hérnias da região inguinocrural. A alternativa correta descreve uma variação anatômica clássica do exame físico: "o saco herniário protui abaixo do ligamento inguinal e ascende em direção cefálica", o que faz a hérnia femoral simular clinicamente uma hérnia inguinal.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta uma hérnia da região inguinofemoral complicada por obstrução intestinal (parada de eliminação de gases, vômitos, distensão abdominal e dor). Em mulheres de meia-idade, a hérnia femoral é um diferencial de altíssima relevância.
Analisando as afirmações teóricas sobre o tema:
As hérnias femorais exteriorizam-se pelo canal femoral, medialmente à veia femoral e abaixo do ligamento inguinal. Contudo, ao passarem pela fáscia cribriforme, o saco peritoneal e o tecido adiposo podem sofrer deflexão e recurvar-se superiormente, cruzando a linha do ligamento inguinal em direção cefálica, o que confunde o examinador desatento.
Pela classificação de Nyhus, a hérnia femoral corresponde ao tipo III C (e não III B, que engloba hérnias inguinais indiretas com defeito da parede posterior ou escrotais).
Embora a hérnia femoral seja mais frequente em mulheres do que em homens, a hérnia mais comum no sexo feminino ainda é a hérnia inguinal indireta. Além disso, devido ao anel femoral estreito e rígido, o risco de estrangulamento é o mais alto entre as hérnias da virilha (atinge cerca de 15% a 40%), indicando abordagem cirúrgica eletiva para todos os casos diagnosticados.
Por que acontece
O saco herniário femoral desce pelo canal femoral até a fossa oval na coxa. Quando encontra a fáscia cribriforme e a fáscia lata resistentes inferiormente, o tecido herniado segue o caminho de menor resistência no subcutâneo, dobrando-se para cima e projetando-se sobre o ligamento inguinal.
Conduta
Para qualquer hérnia femoral diagnosticada, a conduta padrão-ouro é o reparo cirúrgico precoce, mesmo se assintomática (Diretrizes da HerniaSurge Group).
O tratamento pode ser realizado por via anterior (técnicas de McVay ou plug femoral) ou por via videolaparoscópica (TAPP ou TEP) com colocação de tela livre de tensão.
No cenário da paciente, que já apresenta obstrução intestinal associada, a abordagem deve ser cirúrgica de urgência para desencarceramento e avaliação da viabilidade de alça intestinal.
Como isso cai nas provas
O tema hérnia femoral costuma ser cobrado sob a forma de pegadinhas conceituais sobre epidemiologia e anatomia:
- –Hérnia mais comum na mulher vs. predomínio da hérnia femoral: a hérnia inguinal indireta é a mais comum no sexo feminino em números absolutos; a femoral apenas incide mais em mulheres do que em homens (proporção 4:1).
- –Classificação de Nyhus: Nyhus III C = femoral; Nyhus III B = inguinal indireta com alargamento do anel interno e destruição da fáscia transversal; Nyhus III A = inguinal direta.
- –Risco de estrangulamento: a hérnia femoral é a que tem maior risco de estrangulamento dentre as hérnias da virilha, diferentemente da inguinal direta, que tem anel largo e baixo risco.
Para memorizar
- –Hérnia mais comum em homens e mulheres: Inguinal indireta
- –Hérnia com maior risco de estrangulamento: Femoral
- –Classificação de Nyhus para hérnia crural/femoral: Tipo III C
- –Limite anatômico: exterioriza-se abaixo do ligamento inguinal, mas pode recurvar superiormente
- –Hérnia femoral diagnosticada = indicação cirúrgica, mesmo sem sintomas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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