O que decide a resposta

A anatomia pura decide a questão: o ligamento inguinal (de Poupart) é formado pelo espessamento e reflexão da borda inferior da aponeurose do músculo oblíquo externo, estendendo-se da espinha ilíaca anterossuperior (extremidade anterior da crista ilíaca) até o tubérculo púbico.

Raciocínio clínico

Para dominar a anatomia cirúrgica da região inguinal, precisamos revisar os limites do canal inguinal e as camadas da parede abdominal lateral:

As três camadas musculares anterolaterais organizam-se da superfície para a profundidade na seguinte ordem: músculo oblíquo externo (mais superficial), músculo oblíquo interno (intermediário) e músculo transverso do abdome (mais profundo).

O canal inguinal é um trajeto oblíquo de cerca de 4 cm de comprimento situado imediatamente acima do ligamento inguinal. Suas paredes são delimitadas por:

• –Parede anterior: aponeurose do oblíquo externo (reforçada lateralmente pelo oblíquo interno).
• –Parede posterior: fáscia transversal (reforçada medialmente pelo tendão conjunto).
• –Teto (limite superior/cefálico): bordas arqueadas dos músculos oblíquo interno e transverso.
• –Chão (limite inferior/caudal): ligamento inguinal e ligamento lacunar.

O músculo cremaster, responsável pelo reflexo cremastérico e pela elevação testicular, origina-se das fibras mais inferiores do músculo oblíquo interno, acompanhando o funículo espermático através do canal inguinal.

Por que acontece

A aponeurose do oblíquo externo dobra-se sobre si mesma em sua margem livre inferior, formando uma fita fibrosa densa e resistente — o ligamento inguinal —, que atua como o principal marco de transição entre o abdome e o membro inferior.

Conduta

O reconhecimento preciso dos reparos anatômicos inguinais orienta a escolha do reparo cirúrgico conforme o HerniaSurge Group (diretrizes internacionais de hérnia inguinal):

• –Nas abordagens anteriores abertas (como a técnica de Lichtenstein), a aponeurose do oblíquo externo é aberta para expor o canal, e a tela é fixada inferiormente no ligamento inguinal e medialmente no tubérculo púbico.
• –Defeitos na fáscia transversal (parede posterior, medialmente aos vasos epigástricos inferiores) caracterizam a hérnia direta (triângulo de Hesselbach). Já a protrusão pelo anel inguinal profundo define a hérnia indireta.

O que NÃO fazer: nunca colocar pontos de fixação abaixo do ligamento iliopúbico/inguinal em abordagens videolaparoscópicas (TAPP/TEP) dentro dos limites do triângulo do desastre (vasos ilíacos externos) e do triângulo da dor (ramos nervosos femoral, cutâneo femoral lateral e genitofemoral).

Como isso cai nas provas

As questões de anatomia da região inguinal cobram limites anatômicos e diferenciação entre os tipos de hérnias da parede abdominal:

• –Hérnia inguinal vs. hérnia femoral: o discriminador é a posição em relação ao ligamento inguinal (inguinal surge acima do ligamento; femoral surge abaixo, medial aos vasos femorais pelo canal femoral).
• –Hérnia direta vs. indireta: o discriminador são os vasos epigástricos inferiores (direta ocorre medial aos vasos, na fáscia transversal frágil; indireta ocorre lateral aos vasos, entrando pelo anel profundo).