O que decide a resposta

"Desaparecimento da macicez hepática" (sinal de Jobert) e "abdome em tábua" fecham o quadro de abdome agudo perfurativo. Entre os conceitos cirúrgicos associados à doença ulcerosa péptica, a classificação de Johnson define que as úlceras gástricas dos tipos I e IV cursam com hipo ou normocloridria, dispensando a realização de vagotomia.

Raciocínio clínico

O quadro de dor abdominal súbita com defesa involuntária difusa e perda da macicez hepática à percussão aponta para perfuração de víscera oca com pneumoperitônio, cenário clássico da complicação por úlcera péptica.

A resolução cirúrgica definitiva da doença ulcerosa gástrica baseia-se na Classificação de Johnson:

• –Tipo I: Pequena curvatura baixa / incisura angularis → Hipo/normocloridria (mais comum). Tratamento: ressecção gástrica parcial sem vagotomia.
• –Tipo II: Corpo gástrico associada a úlcera duodenal → Hipercloridria. Tratamento: ressecção gástrica com vagotomia.
• –Tipo III: Pré-pilórica (a menos de 2 a 3 cm do piloro) → Hipercloridria. Tratamento: ressecção gástrica com vagotomia.
• –Tipo IV: Justa-cárdica / pequena curvatura alta → Hipo/normocloridria. Tratamento: gastrectomia subtotal ou gastrectomia com reconstrução específica (Csendes), sem vagotomia.
• –Tipo V: Induzida por anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), difusa → Normocloridria.

Como as úlceras tipo I e IV decorrem primordialmente do colapso dos mecanismos de barreira mucosa, e não de hipersecreção ácida, a denervação vagal não traz benefício e não está indicada.

Por que acontece

O gás livre na cavidade peritoneal interpõe-se entre o fígado e a parede toracoabdominal anterior, substituindo o som maciço pela hiper-ressonância timpânica à percussão na linha axilar média (sinal de Jobert). Nas úlceras tipos I e IV, a lesão surge pela perda de muco e bicarbonato protetores e retrodifusão de íons H⁺, e não por produção gástrica excessiva de ácido.

Conduta

Ressuscitação volêmica vigorosa, jejum, antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro cobrindo bacilos gram-negativos e anaeróbios e cirurgia de emergência (laparotomia ou laparoscopia).

Nas perfurações agudas gastroduodenais, a conduta inicial padrão é a rafia simples da lesão associada à omentoplastia (técnica de Graham), sempre com biópsia da borda da úlcera quando gástrica para descartar adenocarcinoma.

Não se deve solicitar tomografia computadorizada quando o diagnóstico de pneumoperitônio e peritonite difusa já está evidente ao exame físico e na radiografia simples em paciente taquicárdico, pois isso apenas atrasa o tempo porta-centro cirúrgico.

Como isso cai nas provas

• –Classificação de Johnson: a questão testa se você diferencia os tipos que cursam com hipercloridria (tipos II e III, que exigem vagotomia) daqueles com hipo/normocloridria (tipos I e IV, tratados sem vagotomia).
• –Sinal de Jobert versus Sinal de Chilaiditi: Jobert é o timpanismo pré-hepático decorrente de ar livre na cavidade por perfuração de víscera oca; Chilaiditi é a interposição congênita ou postural do cólon entre o fígado e o diafragma, assintomática e sem irritação peritoneal.
• –Perfuração gastroduodenal versus perfuração de cólon: a perfuração gastroduodenal manifesta dor súbita "em facada" com peritonite inicialmente química; a perfuração colônica (por diverticulite ou neoplasia) costuma vir precedida de alteração do hábito intestinal e produz peritonite fecal precoce com maior toxemia.