O que decide a resposta

"Hepatopata crônico [...] com relato de febre e de aumento do volume abdominal há dois dias [...] ascite volumosa com dor difusa à palpação abdominal". Diante de qualquer descompensação clínica ou dor abdominal no cirrótico com ascite, a paracentese diagnóstica é obrigatória para afastar ou confirmar peritonite bacteriana espontânea (PBE), definida pela contagem de neutrófilos polimorfonucleares (PMN) ≥ 250/mm³, cujo tratamento inicial de escolha é uma cefalosporina de 3ª geração intravenosa (ceftriaxona ou cefotaxima).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de descompensação ascítica associada a sinais de alarme para infecção intra-abdominal: febre recente, dor abdominal difusa e taquicardia (FC = 112 bpm).

O primeiro passo inegociável é coletar o líquido ascítico por paracentese diagnóstica antes de iniciar antimicrobianos. A análise citológica imediata define a conduta:

• –Se PMN ≥ 250/mm³ (ou > 250/mm³): confirmação de PBE (ou neutrocite), indicando início imediato de antibioticoterapia empírica parenteral.
• –Se PMN < 250/mm³ com cultura positiva posterior: bacteriose ascítica monomicrobiana (tratar se sintomático ou se repetir com PMN elevado).

O que mais poderia ser? Peritonite bacteriana secundária (PBS), decorrente de perfuração de víscera oca ou foco cirúrgico. Ela se diferencia pelos critérios de Runyon no líquido ascítico (proteína total > 1 g/dL, glicose < 50 mg/dL e LDH elevada acima do limite superior sérico) ou presença de múltiplos microrganismos na bacterioscopia/cultura. Na ausência desses comemorativos, o manejo inicial é o de PBE.

Por que acontece

A PBE ocorre pela translocação de bactérias da microbiota intestinal (predominantemente bacilos Gram-negativos entéricos, como Escherichia coli, e cocos Gram-positivos) através da barreira mucosa debilitada para os linfonodos mesentéricos e corrente sanguínea, colonizando um líquido ascítico com baixa atividade opsônica e imunidade local deprimida pela cirrose. A resposta inflamatória peritoneal atrai neutrófilos, elevando a contagem de polimorfonucleares.

Conduta

Conforme as diretrizes da EASL 2018 e AASLD 2021:

• –Ceftriaxona 2 g IV/dia (ou cefotaxima 2 g IV a cada 8 horas) por 5 a 7 dias.
• –Albumina humana intravenosa na dose de 1,5 g/kg no D1 (primeiras 6 horas) e 1,0 g/kg no D3 para prevenção de síndrome hepatorrenal e redução de mortalidade.

O que NÃO fazer: diuréticos devem ser temporariamente suspensos na vigência de infecção aguda e instabilidade hemodinâmica/risco de disfunção renal. Paracentese de alívio de grande volume não é o tratamento da infecção, embora a punção diagnóstica seja mandatória.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente em questões de conduta diagnóstica e terapêutica da cirrose descompensada. As principais confusões conceituais são:

• –Peritonite bacteriana espontânea vs. Peritonite bacteriana secundária: o discriminador são os critérios de Runyon (proteína > 1 g/dL, glicose < 50 mg/dL, LDH elevada) e flora polimicrobiana na secundária, que exige intervenção cirúrgica/imagem, enquanto a espontânea é monomicrobiana e clínica.
• –PBE vs. Ascite não complicada: o discriminador é a contagem de neutrófilos no líquido ascítico (limiar de 250 PMN/mm³), independente de o GASA ser ≥ 1,1 (que define apenas hipertensão portal).
• –PBE vs. Encefalopatia hepática: a infecção é frequentemente o fator precipitante da encefalopatia; identificar e tratar a PBE é o que resolve a descompensação neuropsiquiátrica associada.