O que decide a resposta

"Ao exame clínico, a paciente apresentava-se sonolenta [...] febril (38,5°C), com enchimento capilar periférico em cinco segundos [...] punho percussão positiva à direita, PA = 90 mmHg x 60 mmHg, FC = 118 bpm, FR = 26 irpm". O foco infeccioso evidente (pielonefrite aguda) somado a sinais clínicos de disfunção orgânica e hipoperfusão (sonolência, taquipneia, oligúria e tempo de enchimento capilar alargado) define sepse grave à beira do leito e exige abertura imediata do protocolo de sepse, sem aguardar resultado de exames para iniciar as medidas que salvam vidas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem uma história clássica de infecção do trato urinário alto (disúria, febre, Giordano positivo à direita) evoluindo com disfunção orgânica aguda. Na triagem pelo qSOFA, ela pontua nos 3 critérios (FR ≥ 22 irpm, alteração do nível de consciência e PAS ≤ 100 mmHg). Além disso, apresenta claros estigmas de hipoperfusão tecidual: taquicardia (FC 118 bpm), oligúria referida e tempo de enchimento capilar de 5 segundos (o normal é ≤ 3 segundos).

O que mais precisamos avaliar no diferencial de choque e instabilidade?

• –Choque hipovolêmico isolado: pode gerar taquicardia e hipotensão, mas não explica o pico febril de 38,8°C nem a dor lombar com punho percussão positiva.
• –Choque cardiogênico ou obstrutivo: não há turgência jugular patológica, abafamento de bulhas ou história prévia que aponte para disfunção miocárdica primária ou TEP maciço.

O tempo porta-antibiótico e porta-ressuscitação é o maior determinante de mortalidade na sepse. Portanto, o protocolo institucional deve ser acionado na suspeita clínica: colhem-se as culturas e os exames laboratoriais (incluindo lactato, hemograma, função renal e gasometria), mas a infusão de cristaloides e o antibiótico de amplo espectro são iniciados imediatamente, sem esperar laudos.

Por que acontece

A invasão bacteriana sistêmica deflagra liberação maciça de citocinas inflamatórias, gerando vasodilatação periférica, disfunção endotelial com aumento da permeabilidade capilar e microtrombose tecidual. Isso causa hipoperfusão orgânica global, manifestada clinicamente por oligúria, rebaixamento neurológico e retardo no enchimento capilar periférico.

Conduta

Conforme as recomendações da Surviving Sepsis Campaign (SSC), a conduta na sepse/choque séptico baseia-se no pacote de medidas imediatas (idealmente na primeira hora do reconhecimento):

• –Abertura imediata do protocolo de sepse e monitorização contínua.
• –Coleta de hemoculturas (pelo menos 2 pares) e urocultura antes do início do antimicrobiano, desde que isso não atrase a medicação em mais de 45 minutos.
• –Antibioticoterapia de amplo espectro intravenosa na primeira hora (ex.: ceftriaxona ou piperacilina-tazobactam, a depender do perfil local de resistência e gravidade).
• –Ressuscitação volêmica com cristaloides balanceados ou soro fisiológico a 0,9%, na dose inicial de 30 mL/kg, guiada por metas dinâmicas de perfusão.
• –Dosagem de lactato sérico para guiar a ressuscitação e reavaliação seriada do tempo de enchimento capilar periférico.

O que NÃO fazer: jamais postergar o início da hidratação venosa ou do antibiótico para "aguardar o resultado do hemograma/lactato" ou esperar o resultado final das culturas (que demoram 48-72h).

Como isso cai nas provas

As questões de sepse costumam cobrar o reconhecimento rápido da disfunção orgânica e a ordem das condutas do pacote da primeira hora. Principais confusões que a banca tenta gerar:

• –Aguardar exames laboratoriais versus conduta imediata: o discriminador é que a suspeita clínica de sepse já autoriza e exige a abertura do protocolo; exames rodam em paralelo.
• –Cristaloides versus coloides: soluções com coloides (como amidos e gelatinas) são contraindicadas na ressuscitação inicial da sepse pelo risco de lesão renal e aumento de mortalidade; a escolha mandatória é cristaloide.
• –Coleta de culturas versus início do antibiótico: colhe-se a cultura antes, mas nunca se atrasa a primeira dose de antibiótico caso a coleta seja difícil ou demorada.