O que decide a resposta

"Ao exame, a paciente apresentava [...] PA = 75 mmHg x 50 mmHg" somado a "após submeter a paciente à intubação orotraqueal e iniciar droga vasoativa".

A presença de hipotensão arterial persistente e choque obstrutivo define tromboembolismo pulmonar de alto risco (categoria E1). Nesse cenário de emergência com alta probabilidade clínica, a dosagem de D-dímero não tem indicação e a conduta após a confirmação por imagem é a trombólise com alteplase, e não a anticoagulação isolada.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta dor torácica súbita, dispneia, taquicardia, hipoxemia e histórico prévio de trombose venosa profunda (TVP) de repetição, evoluindo com colapso hemodinâmico.

O que mais poderia ser? O infarto agudo do miocárdio foi afastado pelo ECG sem sinais isquêmicos. A dissecção aguda de aorta cursa com dor lancinante e frequentemente assimetria de pulsos (que aqui eram simétricos). O choque séptico ou anafilático não explicaria o quadro respiratório súbito com esse histórico prévio.

Diante do choque com suspeita altíssima de TEP:

• –O D-dímero é dispensável e contraproducente: seu valor é o alto valor preditivo negativo em pacientes estáveis e de baixa/intermediária probabilidade.
• –Após a estabilização inicial com intubação e vasopressor, a confirmação anatômica padrão-ouro é a angiotomografia de tórax.
• –Confirmado o TEP em paciente com choque (PAS < 90 mmHg), o tratamento de escolha é a reperfusão com trombolítico sistêmico (alteplase) para desobstrução rápida do leito arterial pulmonar.

Por que acontece

O êmbolo oclui subitamente ramos da artéria pulmonar, gerando elevação abrupta da pós-carga do ventrículo direito (VD). O VD dilata, desvia o septo interventricular para a esquerda e restringe o enchimento do ventrículo esquerdo, culminando em queda crítica do débito cardíaco e choque obstrutivo.

Conduta

Diretriz AHA/ACC 2026 para Tromboembolismo Pulmonar Agudo:

• –Classificação: Categoria E1 (falência cardiopulmonar / choque cardiogênico com hipotensão persistente).
• –Suporte imediato com drogas vasoativas (noradrenalina) e suporte ventilatório.
• –Exame diagnóstico: angiotomografia computadorizada de artérias pulmonares (ou ecocardiograma com sinais indiretos de sobrecarga de VD se o transporte for inviável).
• –Terapia de reperfusão: trombólise sistêmica com alteplase (100 mg IV em infusão contínua de 2 horas).

O que NÃO fazer: solicitar D-dímero (atrasa futilmente a conduta) e utilizar apenas anticoagulação plena em monoterapia (heparina não dissolve o trombo a tempo de reverter a falência de VD no choque).

Como isso cai nas provas

O examinador testa se você sabe diferenciar a conduta no TEP hemodinamicamente estável do TEP instável.

• –TEP instável vs TEP estável: o discriminador é a PAS < 90 mmHg (ou necessidade de vasopressor). O instável exige trombólise química com alteplase (ou embolectomia se houver contraindicação formal); o estável recebe apenas anticoagulação (preferencialmente DOAC).
• –TEP agudo vs Hipertensão Pulmonar Crônica (CTEPH): o TEP agudo tem início súbito e dilatação aguda de VD; o tromboembolismo crônico cursa com dispneia progressiva há meses e sinais ecocardiográficos de hipertrofia ventricular direita.