O que decide a resposta

"Há dois meses, iniciou aumento de volume e dor nos punhos e em algumas interfalangeanas proximais... rigidez articular matinal com duração de três horas" somado a "artrite nos punhos e na segunda, terceira e quarta interfalangeanas proximais bilateral".

O quadro de poliartrite simétrica periférica de pequenas articulações com tempo de evolução ≥ 6 semanas (2 meses), rigidez matinal inflamatória (> 1 hora) e elevação de reagentes de fase aguda (VHS e PCR) define o diagnóstico clínico presuntivo de artrite reumatoide. Para confirmação diagnóstica e estratificação prognóstica segundo os critérios ACR/EULAR, os exames sorológicos indicados são o fator reumatoide (FR) e o anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP).

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma mulher jovem com queixa articular puramente inflamatória: dor crônica, edema articular objetivo e rigidez matinal prolongada que melhora com o movimento ao longo do dia. O acometimento simétrico de punhos e interfalangeanas proximais (IFPs), poupando interfalangeanas distais (IFDs), é a distribuição típica da artrite reumatoide.

O FAN positivo com padrão nuclear pontilhado fino denso (1:160) não direciona para lúpus eritematoso sistêmico (LES). Esse padrão é comum em indivíduos saudáveis ou em condições não autoimunes, e o FAN só ganharia peso diagnóstico se acompanhado de manifestações sistêmicas como rash malar, serosite, fotossensibilidade, citopenias ou alteração no sedimento urinário — todos ausentes aqui (hemograma e EAS normais).

Dessa forma, investigar anti-DNA nativo, anti-Sm e proteinúria de 24 horas seria pertinente apenas se o quadro sugerisse nefrite lúpica ou lúpus ativo. Para a artrite reumatoide, a investigação laboratorial específica requer a dosagem de FR e anti-CCP.

Por que acontece

Na artrite reumatoide, a perda de autotolerância induz resposta imune contra proteínas que sofreram citrulinização na membrana sinovial, gerando os anticorpos anti-CCP e o fator reumatoide (autoanticorpo IgM contra a porção Fc da IgG).

A proliferação celular e a invasão de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-6, IL-1) levam à formação do pannus sinovial e ao acúmulo noturno de exsudato intra-articular, o que se traduz clinicamente na rigidez matinal de longa duração.

Conduta

O passo imediato é fechar os critérios ACR/EULAR com a solicitação de fator reumatoide e anti-CCP, além de radiografias basais de mãos, punhos e pés para rastreio de erosões marginais.

Confirmada a artrite reumatoide, a diretriz da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) e do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) recomenda o início precoce de um medicamento modificador do curso da doença sintético convencional (MMCDsc), sendo o metotrexato na dose inicial de 15 mg/semana por via oral (com escalonamento até 20–25 mg/semana), associado a ácido fólico 5 mg/semana, a droga de primeira escolha.

Não prescrever corticoterapia isolada a longo prazo nem postergar o início do metotrexato aguardando o surgimento de alterações radiográficas.

Como isso cai nas provas

A artrite reumatoide costuma ser cobrada pelo quadro articular clássico e sua diferenciação de outras causas de poliartrite:

• –Lúpus Eritematoso Sistêmico: a artrite do LES pode simular a AR na distribuição, mas é tipicamente não erosiva (artropatia de Jaccoud) e vem acompanhada de manifestações multissistêmicas (citopenias, sedimento nefrítico, lesões cutâneas), com anticorpos anti-DNA nativo e anti-Sm positivos e consumo de complemento (C3 e C4).
• –Osteoartrite: a rigidez matinal é fugaz (< 30 minutos), a dor é de ritmo mecânico (piora ao uso e melhora ao repouso), acomete interfalangeanas distais (nódulos de Heberden) e poupa punhos, com provas inflamatórias normais.
• –Espondiloartrites: caracterizam-se por oligoartrite assimétrica, com predomínio em grandes articulações de membros inferiores, entesite e acometimento axial (sacroiliíte), em contraste com a poliartrite simétrica periférica da AR.