O que decide a resposta

"Lesões eritematosas e maculares em tronco, membros superiores, membros inferiores, palmas e plantas [...] VDRL = 1:1024." O acometimento palmoplantar associado à alta titulação sorológica define o diagnóstico de sífilis secundária, cuja conduta padronizada é penicilina benzatina 2,4 milhões UI em dose única.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro dermatológico florido da sífilis secundária, caracterizado pela disseminação hematogênica do Treponema pallidum.

Além do exantema maculopapular clássico com envolvimento palmoplantar (roséolas e sifílides), a fase secundária pode cursar com micropoliadenopatia generalizada, placas mucosas, condiloma plano e a clássica alopecia em clareira (moth-eaten alopecia), que se caracteriza por áreas irregulares de rarefação capilar no couro cabeludo e acometimento dos pelos corpóreos, incluindo as porções distais das sobrancelhas.

No diagnóstico diferencial de exantemas com acometimento palmoplantar no adulto:

• –Farmacodermia (como eritema multiforme): descartada pela negativa de uso recente de medicações e pelo VDRL em títulos altíssimos (1:1024).
• –Doenças exantemáticas virais agudas: duram dias ou semanas, incompatíveis com os dois meses de evolução do quadro.
• –Hanseníase: pode apresentar lesões maculares, mas não poupa sensibilidade térmica/dolorosa e não cursa com VDRL 1:1024.

O tempo de evolução (dois meses) e a presença de lesões secundárias ativas classificam a infecção como sífilis recente (menos de 1 ano de evolução). Portanto, o tratamento exige apenas uma dose de 2,4 milhões de unidades de penicilina benzatina.

Por que acontece

A alopecia sifilítica decorre da invasão direta do folículo piloso pelo Treponema pallidum durante a fase de disseminação espiroquetêmica, gerando um infiltrado inflamatório peribulbar que interrompe temporariamente a fase anágena do ciclo capilar sem destruir a haste permanentemente.

Conduta

Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, em dose única (aplicada como 1,2 milhão UI em cada glúteo), conforme o protocolo do Ministério da Saúde (2020/2022) para sífilis recente (primária, secundária e latente recente).

Não realizar punção lombar de rotina nem prescrever penicilina cristalina: a punção lombar fica reservada para pacientes com sinais ou sintomas neurológicos, oftálmicos, otológicos ou falha terapêutica documentada.

Não prescrever o esquema de 7,2 milhões de unidades (3 doses semanais): esta posologia destina-se exclusivamente à sífilis tardia (terciária, latente tardia ou com tempo de evolução indeterminado).

Como isso cai nas provas

O tema sífilis secundária costuma ser cobrado de duas formas: identificação das manifestações clínicas atípicas ou escolha da dose correta de penicilina benzatina conforme o estadiamento (recente vs. tardia).

Principais confusões e seus discriminadores:

• –Sífilis secundária versus Sífilis tardia/indeterminada: a secundária é sífilis recente (< 1 ano) e cura com 1 dose de 2,4 milhões UI; a latente tardia/indeterminada exige 3 doses semanais de 2,4 milhões UI (total de 7,2 milhões UI).
• –Alopecia areata versus Alopecia em clareira da sífilis: a alopecia areata forma placas arredondadas ou ovais totalmente lisas (em placa única ou confluentes), enquanto a sífilis causa padrão "roído de traça" (moth-eaten), difuso e irregular, associado a sorologia positiva.