O que decide a resposta

"Bacterioscopia com diplococos gram-positivos." Essa morfologia fecha a etiologia por *Streptococcus pneumoniae (pneumococo), o agente bacteriano mais comum de meningite em adultos, que exige cobertura empírica com ceftriaxone associado a vancomicina para cobrir cepas com sensibilidade reduzida aos beta-lactâmicos

Raciocínio clínico

O líquor do nosso paciente traz a tríade clássica da meningite bacteriana aguda purulenta: pleocitose com predomínio acentuado de neutrófilos, hiperproteinorraquia (quebra de barreira hematoencefálica) e hipoglicorraquia (relação glicose líquor/soro < 0,4).

A bacterioscopia (Gram) define o agente e direciona a terapia:

• –Diplococos gram-positivos: padrão típico do Streptococcus pneumoniae.
• –Se fossem diplococos gram-NEGATIVOS, o diagnóstico seria Neisseria meningitidis (meningococo).
• –Se fossem bacilos gram-positivos em extremos de idade ou imunossuprimidos, pensaríamos em Listeria monocytogenes.
• –Se fossem cocos gram-positivos em cachos, o agente seria Staphylococcus aureus (comum em pós-neurocirurgia ou derivações ventriculares).

Por que acontece

A hipoglicorraquia ocorre pelo consumo ativo de glicose pelas bactérias e pelos neutrófilos, associado à inibição do transporte facilitado de glicose (GLUT-1) através da barreira hematoencefálica inflamada. A hiperproteinorraquia reflete o aumento da permeabilidade capilar meníngea decorrente da resposta inflamatória induzida por citocinas como TNF-α e IL-1β.

Conduta

Iniciar imediatamente ceftriaxone 2 g IV a cada 12h + vancomicina 15 a 20 mg/kg IV a cada 8-12h (diretrizes da IDSA e prática clínica de terapia empírica para meningite bacteriana em adultos jovens).

Administrar dexametasona 10 mg IV antes ou junto da primeira dose de antibiótico, mantendo por 4 dias se confirmado pneumococo, para reduzir sequelas neurológicas (especialmente perda auditiva) e mortalidade.

O que NÃO fazer: nunca atrasar o início do antibiótico para aguardar tomografia de crânio. Se houver indicação de neuroimagem antes da punção (déficit focal, convulsão nova, rebaixamento grave ou papiledema), coletam-se hemoculturas e inicia-se o antimicrobiano imediatamente.

Como isso cai nas provas

Meningite bacteriana costuma ser cobrada por identificação direta da microbiologia no Gram ou pela escolha da antibioticoterapia empírica. As confusões clássicas são:

• –Streptococcus pneumoniae vs. Neisseria meningitidis: o discriminador é a coloração no Gram — o pneumococo é diplococo gram-POSITIVO; o meningococo é diplococo gram-NEGATIVO.
• –Meningite bacteriana vs. Encefalite viral (ex.: Herpes simples): a encefalite cursa precocemente com alterações de comportamento, afasia ou déficits focais, e o líquor apresenta predomínio linfomonocitário com glicorraquia normal.
• –Meningite bacteriana vs. Listeria monocytogenes: Listeria aparece como bacilo gram-positivo em idosos, gestantes ou imunodeprimidos e exige adição obrigatória de ampicilina ao esquema.