Um paciente de 57 anos de idade compareceu ao atendimento ambulatorial para ajuste de medicamento anti-hipertensivo; faz uso de amlodipina 10 mg ao dia. Não apresentou queixas. Ao exame, observam-se FC = 80 bpm, FR = 20 irpm, SatO2 = 97% e PA = 160 mmHg x 100 mmHg. De acordo com uma possível comorbidade apresentada pelo paciente, assinale a alternativa que corresponde a uma adequada indicação de anti- hipertensivo.
No paciente com diabetes mellitus, a primeira escolha preferencial são os inibidores do SRAA (IECA ou BRA) pelo perfil nefroprotetor; os tiazídicos podem piorar a tolerância à glicose em doses elevadas.
A losartana apresenta efeito uricosúrico por inibição do transportador renal URAT1, o que auxilia no controle dos níveis séricos de ácido úrico no paciente com gota.
A clonidina é um agonista adrenérgico alfa-2 de ação central que frequentemente causa ou agrava a disfunção erétil e a sonolência.
A hidralazina é um vasodilatador arterial direto que produz taquicardia reflexa e aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio, sendo desfavorável na insuficiência coronariana sem associação a betabloqueador.
O propranolol é um betabloqueador não cardiosseletivo (bloqueia receptores β₁ e β₂), provocando broncoconstrição e sendo contraindicado em asmáticos.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Tratamento Anti-hipertensivo
O que decide a resposta
A associação entre comorbidade e classe anti-hipertensiva define a questão. A losartana é o único bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) com efeito uricosúrico intrínseco, sendo a escolha clássica para o paciente hipertenso portador de gota ou hiperuricemia.
Raciocínio clínico
Nosso paciente já usa dose máxima de anlodipino (10 mg/dia) e mantém PA de 160 × 100 mmHg (estágio 2). Ele precisa da adição de uma segunda classe de primeira linha: IECA, BRA ou diurético tiazídico.
Ao analisar as comorbidades propostas nas alternativas, identificamos contraindicações formais ou efeitos desfavoráveis na maioria:
- –Diabetes: a primeira escolha são os bloqueadores do sistema renina-angiotensina (IECA/BRA), devido à proteção renal e metabólica; a hidroclorotiazida pode piorar a resistência insulínica e o perfil glicêmico.
- –Disfunção erétil: a clonidina (agonista alfa-2 central) piora classicamente a função erétil e a libido.
- –Insuficiência coronariana: a hidralazina (vasodilatador direto) causa taquicardia reflexa e aumento do consumo miocárdico de oxigênio, podendo precipitar angina.
- –Asma: o propranolol é um betabloqueador não seletivo (bloqueia receptores β₂ nos brônquios) e pode desencadear broncoespasmo grave.
A única associação sinérgica e clinicamente indicada é gota – losartana.
Por que acontece
A losartana inibe o transportador URAT1 no túbulo contorcido proximal renal, o que reduz a reabsorção de ácido úrico e promove sua excreção urinária. Esse efeito é exclusivo da molécula de losartana e não ocorre com os demais BRAs nem com os IECAs.
Conduta
Segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC, SBH e SBN), o paciente com PA de 160 × 100 mmHg (estágio 2) deve ser manejado com terapia combinada para alcançar a meta de PA < 130/80 mmHg.
Como ele já tolera o anlodipino 10 mg/dia, a melhor associação é adicionar losartana 50 mg/dia (ou outro BRA/IECA). Em pacientes com gota, devem ser evitados os diuréticos tiazídicos e de alça, pois eles competem pela secreção tubular e elevam o ácido úrico plasmático.
Como isso cai nas provas
Questões sobre escolha do anti-hipertensivo por comorbidade cobram o cruzamento clássico entre benefício adicional versus contraindicação:
- –Gota: indicação de losartana (uricosúrico) contra a contraindicação relativa de tiazídicos (hiperuricemia).
- –Asma/DPOC: contraindicação de betabloqueadores não seletivos (propranolol) contra a segurança de bloqueadores dos canais de cálcio ou IECA/BRA.
- –Doença arterial coronariana: indicação mandatória de betabloqueadores (comprovam redução de mortalidade) contra a contraindicação de vasodilatadores diretos isolados como a hidralazina (taquicardia reflexa).
Para memorizar
- –Gota + HAS = Losartana (inibe URAT1 e reduz ácido úrico); evite tiazídicos
- –Asma + HAS = Evitar propranolol (bloqueio β₂ induz broncoespasmo)
- –Coronariopatia + HAS = Betabloqueador ou IECA/BRA; nunca usar hidralazina isolada
- –Disfunção erétil = Clonidina e betabloqueadores clássicos pioram o quadro
- –Meta pressórica atual: < 130/80 mmHg para todos os hipertensos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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