Uma criança de 9 anos de idade foi levada à emergência com quadro de odinofagia, febre alta (39°C), calafrios e anorexia há cinco dias. Ao exame físico, a orofaringe está eritematosa e as amígdalas estão hipertrofiadas bilateralmente, com petéquias no palato e adenopatia cervical dolorosa. Esses sintomas não evoluíram em gravidade. O estado geral é bom, apesar da odinofagia. Verificam-se FC = 90 bpm, FR = 28 irpm e SatO2 = 99%. O restante do exame físico mostra-se sem alterações. Nesse caso clínico, o principal diagnóstico é
A dengue é uma arbovirose aguda caracterizada por febre alta, mialgia intensa, dor retro-orbitária, artralgia e exantema, sem hipertrofia amigdaliana isolada ou faringoamigdalite exsudativa como manifestação primária.
A pneumonia estafilocócica cursa com quadro pulmonar grave, desconforto respiratório importante, taquipneia acentuada, estertores à ausculta e evolução rápida com derrame pleural ou pneumatoceles, o que não condiz com o quadro localizado de vias aéreas superiores e bom estado geral do paciente.
O herpesvírus humano tipo 8 (HHV-8) é o agente etiológico associado ao sarcoma de Kaposi e a doenças linfoproliferativas (como a doença de Castleman), geralmente em imunodeprimidos, não sendo causa de faringoamigdalite aguda em crianças hígidas.
A difteria (Corynebacterium diphtheriae) caracteriza-se pela formação de placas pseudomembranosas acinzentadas, espessas e fortemente aderentes à mucosa da orofaringe, com sangramento ao descolamento e aspecto toxêmico/"pescoço taurino", o que difere do quadro de nosso paciente.
O quadro clínico de febre alta, odinofagia, hipertrofia amigdaliana, petéquias no palato e adenopatia cervical anterior dolorosa em uma criança de 9 anos é a apresentação típica da faringoamigdalite por Streptococcus pyogenes.
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Comentário
Pediatria › Nariz, Ouvido e Laringe › Faringoamigdalites e Rinossinusites
O que decide a resposta
"Orofaringe está eritematosa e as amígdalas estão hipertrofiadas bilateralmente, com petéquias no palato e adenopatia cervical dolorosa" em uma criança de 9 anos com febre alta e odinofagia, sem sintomas virais catarrais (tosse, coriza ou conjuntivite).
O conjunto de achados preenche os critérios clínicos clássicos (escore de Centor/McIsaac) para a faringotonsilite bacteriana aguda por Streptococcus pyogenes (Streptococcus do grupo A).
Raciocínio clínico
A faixa etária escolar (5 a 15 anos) é o pico de incidência da faringoamigdalite estreptocócica. A presença de febre alta, hipertrofia e exsudato/eritema amigdaliano, linfonodomegalia cervical anterior dolorosa e petéquias no palato ("palatal petechiae"), na ausência de tosse, aponta fortemente para a etiologia bacteriana.
O que mais poderia ser?
- –Mononucleose infecciosa (Epstein-Barr): cursa com amigdalite exsudativa e petéquias em palato, mas costuma apresentar linfadenopatia cervical posterior ou generalizada, esplenomegalia e fadiga prolongada.
- –Faringites virais (adenovírus, enterovírus): geralmente associam-se a sintomas catarrais como coriza, tosse, rouquidão, diarreia ou lesões vesiculares/ulcerativas (como na herpangina).
- –Difteria: apresenta pseudomembranas acinzentadas aderentes que sangram à tentativa de remoção e toxemia grave, quadro incompatível com o bom estado geral do nosso paciente.
Por que acontece
A invasão da mucosa faríngea pelo Streptococcus pyogenes desencadeia resposta inflamatória local mediada por toxinas e enzimas pirogênicas, causando vasodilatação intensa, aumento da permeabilidade capilar e fragilidade vascular. As petéquias no palato representam micro-hemorragias focais resultantes dessa agressão capilar direta pela reação imune-inflamatória.
Conduta
O tratamento de escolha pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pela Infectious Diseases Society of America (IDSA) visa erradicar a bactéria, encurtar a duração dos sintomas e prevenir a febre reumática.
A primeira linha é a Penicilina G Benzatina em dose única intramuscular:
- –Crianças < 27 kg: 600.000 UI, IM.
- –Crianças ≥ 27 kg: 1.200.000 UI, IM.
Como alternativa oral de escolha, utiliza-se Amoxicilina 50 mg/kg/dia dividida em 2 a 3 tomadas (ou dose única diária) por 10 dias.
Não prescrever sulfas ou tetraciclinas (altas taxas de resistência e ineficácia na erradicação para prevenção de febre reumática) e não indicar antibioticoterapia empírica sem critérios clínicos ou teste confirmatório (teste rápido/cultura) quando o quadro for francamente sugestivo de etiologia viral.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico diferencial de faringoamigdalites na infância foca principalmente na distinção entre etiologia bacteriana e viral. As confusões mais comuns são:
- –Faringite viral / Rinossinusite catarral: o discriminador é a presença de tosse e coriza, que apontam fortemente para etiologia viral e afastam indicação de antibiótico.
- –Mononucleose infecciosa: o discriminador é a linfadenopatia generalizada/posterior e hepatoesplenomegalia, além da presença de linfocitose com atipia linfocitária no hemograma.
- –Herpangina (Coxsackie A): o discriminador são as úlceras e vesículas em pilares anteriores e palato mole, e não petéquias ou exsudato amigdaliano purulento.
Para memorizar
- –Faixa etária típica de S. pyogenes: 5 a 15 anos
- –Febre alta + dor de garganta + exsudato/hipertrofia + adenomegalia cervical anterior dolorosa + petéquias no palato = Amigdalite Estreptocócica
- –Ausência de tosse e coriza pontua a favor de etiologia bacteriana (critérios de Centor)
- –Droga de escolha: Penicilina G Benzatina (dose única IM) ou Amoxicilina (10 dias)
- –Principal objetivo do tratamento: prevenção primária de febre reumática
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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