O que decide a resposta

"Febre alta (≥ 38,5°C), exantema maculopapular generalizado, tosse, coriza e conjuntivite. O quadro evoluiu com descamação leve."

A presença da tríade catarral (tosse, coriza e conjuntivite) associada à febre alta e exantema maculopapular com descamação furfurácea fecha o diagnóstico de sarampo. No período toxêmico/exantemático dessa virose, o risco de complicações infecciosas secundárias é significativamente mais alto nos extremos de idade, em especial nos menores de 2 anos e desnutridos.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma criança não vacinada com quadro exuberante de sarampo, clássica doença exantemática febril de transmissão respiratória.

O diagnóstico diferencial clínico afasta as outras viroses e bacterioses exantemáticas:

• –Rubéola: também apresenta exantema maculopapular, mas cursa com estado geral preservado, febre baixa e linfonodomegalia suboccipital/retroauricular característica.
• –Escarlatina: tem pródromo de faringoamigdalite bacteriana, exantema micropapular áspero ("em lixa") e descamação lamelar (em lâminas/placas), diferente da descamação furfurácea (fina, como farelo) do sarampo.
• –Varicela: cursa com lesões em polimorfismo regional (máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas simultâneas) e prurido intenso.
• –Doença de Kawasaki: exige febre por pelo menos 5 dias associada a critérios específicos (como alterações de extremidades, língua em framboesa e conjuntivite não exsudativa), sem a clássica tríade catarral exuberante.

O sarampo divide-se nas fases prodrômica (catarral), exantemática (toxêmica) e de convalescença. Na fase toxêmica, o paciente apresenta prostração intensa e alto risco de complicações (como otite média aguda, laringotraqueíte, pneumonia e encefalite), com maior morbimortalidade em crianças < 2 anos de idade.

Por que acontece

O vírus do sarampo infecta células dendríticas e linfócitos, induzindo uma imunossupressão transitória profunda (linfopenia e disfunção da imunidade celular). Essa queda imune no pico da replicação viral (período toxêmico) favorece a superinfecção bacteriana respiratória e a disseminação sistêmica, especialmente em crianças pequenas com menor reserva fisiológica.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde:

• –Notificação compulsória imediata (em até 24 horas por se tratar de evento de importância em saúde pública).
• –Vitamina A oral: administrar no momento do diagnóstico e repetir no dia seguinte (dose para ≥ 12 meses: 200.000 UI/dose; de 6 a 11 meses: 100.000 UI/dose), fundamental para reduzir a mortalidade e complicações respiratórias.
• –Isolamento respiratório por aerossóis até o 4º dia após o início do exantema (ou por todo o período de internação em imunodeprimidos).
• –Bloqueio vacinal com a vacina tríplice viral nos contatos suscetíveis a partir dos 6 meses de idade em até 72 horas após a exposição; para suscetíveis com contraindicação à vacina (como menores de 6 meses, gestantes e imunodeprimidos graves), faz-se a imunoglobulina padrão em até 6 dias.

Não prescrever antibióticos profiláticos sem foco de infecção bacteriana secundária confirmada.

Como isso cai nas provas

Sarampo aparece habitualmente sob a forma de reconhecimento de caso clínico com base nos pródromos ou cobrança de suas complicações e medidas de saúde pública. Seus principais diferenciais em prova:

• –Rubéola: discrimina-se pela adenomegalia retroauricular/occipital dolorosa e quadro clínico muito mais brando e afebril/subfebril.
• –Escarlatina: discrimina-se pela presença de faringoamigdalite exsudativa, exantema micropapular ("lixa"), linhas de Pastia, sinal de Filatov e descamação em placas (lamelar), enquanto no sarampo a descamação é fina (furfurácea).
• –Exantema Súbito (Roséola): a febre alta desaparece em crise e SÓ ENTÃO surge o exantema maculopapular que se inicia no tronco.