O que decide a resposta

A questão exige o conhecimento conceitual direto dos tempos do mecanismo de parto e da estática fetal. O trecho que define a resposta é: "A insinuação dá-se na passagem do estreito superior da pelve, com o diâmetro biparietal fetal localizado no menor diâmetro da pelve", que corresponde ao momento em que a maior circunferência da apresentação ultrapassa o anel do estreito superior da bacia materna.

Raciocínio clínico

Para acertar a questão, precisamos analisar os conceitos fundamentais de mecanismo de parto e estática:

• –Na apresentação cefálica fletida, a insinuação ocorre quando o maior diâmetro transversal da cabeça fetal (diâmetro biparietal - DBP, cerca de 9,5 cm) transpõe o plano do estreito superior da bacia (delimitado pelo promontório, linhas arqueadas e sínfise púbica), atingindo o plano 0 de De Lee (ao nível das espinhas ciáticas).

• –Os pontos de referência nas apresentações cefálicas defletidas são: bregma na deflexão de 1º grau (apresentação de bregma), glabela/naso na deflexão de 2º grau (apresentação de fronte) e mento na deflexão de 3º grau (apresentação de face).

• –No assinclitismo, a sutura sagital inclina-se para a frente ou para trás. No assinclitismo anterior (Naegele), o parietal anterior desce primeiro e a sutura sagital aproxima-se do sacro. No assinclitismo posterior (Litzmann), o parietal posterior desce primeiro e a sutura sagital aproxima-se do púbis.

• –A sequência clássica dos tempos principais do mecanismo de parto é: insinuação (acompanhada de flexão) → descida (acompanhada de rotação interna) → desprendimento cefálico (por deflexão) → restituição/rotação externa → desprendimento do tronco e espáduas.

Por que acontece

A bacia obstétrica possui diâmetros variáveis ao longo do trajeto (maior diâmetro oblíquo/transverso no estreito superior e maior diâmetro anteroposterior no estreito inferior). Por isso, o feto precisa realizar movimentos conjugados de adaptação (flexão, insinuação e rotação interna) para que seus menores diâmetros coincidam sempre com os maiores eixos da pelve materna.

Conduta

A avaliação da estática e da progressão do parto é feita pelo toque vaginal periódico e pelas manobras de Leopold, conforme preconizado pelas diretrizes da FEBRASGO e do Ministério da Saúde:

• –Determinar a apresentação, variedade de posição e altura fetal segundo os planos de De Lee (onde a linha das espinhas ciáticas marca o plano 0).
• –Não intervir precocemente com fórceps ou vácuo-extrator antes da apresentação estar insinuada (plano ≥ 0 de De Lee) e com dilatação total.
• –Respeitar o tempo fisiológico da rotação interna e evitar a manobra de Kristeller (proscrita por todas as diretrizes obstétricas modernas).

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado de forma conceitual ou em questões de partograma com as seguintes confusões clássicas:

• –Assinclitismo de Naegele vs. Litzmann: a banca inverte os conceitos. No assinclitismo anterior (Naegele), a sutura sagital está voltada para o sacro (parietal anterior livre); no posterior (Litzmann), a sutura sagital está voltada para o púbis (parietal posterior livre).
• –Pontos de referência das defletidas: a confusão clássica é trocar 1º grau (bregma/losango) com 2º grau (naso/glabela/fronte) ou 3º grau (mento).