Uma paciente de 16 anos de idade, com sangramento de início há três horas após relação sexual, foi encaminhada ao pronto-socorro, com data de última menstruação há 56 dias, referindo cólica e sangramento vermelho vivo. Ao exame físico, encontra-se em BEG, descorada +/4+, hidratada, acianótica, afebril, anictérica, com TAX = 36°C, RCR a 2T, SSFM 2+/6+, BNF, PA = 80 mmHg x 60 mmHg, FC = 110 bpm, murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, sem ruídos adventícios e abdome doloroso à palpação em baixo ventre, defesa presente e descompressão brusca presente à direita. Ao exame especular, verificam-se colo com volume normal, superfície regular, sangramento escurecido em fundo de saco posterior, toque de colo doloroso à mobilização, útero de tamanho habitual e massa palpável em topografia anexial direita. No que se refere ao caso clínico descrito, assinale a alternativa correta.
O quadro é típico de gravidez ectópica rota com hemoperitônio. O abortamento infectado cursaria com febre, secreção purulenta/fétida e histórico de manipulação uterina ou abortamento incompleto prévio.
Os três grandes diagnósticos diferenciais clássicos dos sangramentos da primeira metade da gestação são o abortamento, a gravidez ectópica e a doença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme); tumores ovarianos não são causas primárias de sangramento uterino de primeira metade.
O sangramento na gravidez ectópica decorre principalmente da descamação da decídua endometrial provocada pela queda dos níveis hormonais de suporte, e não exclusivamente da exteriorização mecânica da rotura tubária.
O fármaco utilizado no tratamento clínico da gravidez ectópica íntegra é o metotrexato (quimioterápico antagonista do folato). O methergin (metilergometrina) é um derivado do ergot com ação uterotônica, utilizado no manejo de hemorragia pós-parto por atonia.
O sangramento pós-coito é decorrente da vascularização aumentada e da friabilidade do colo uterino na gestação, não elevando o risco de perda gestacional; semiologicamente, porém, a presença de sangramento genital na primeira metade com concepto viável e colo fechado preenche a definição de ameaça de abortamento.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Primeira Metade da Gestação › Gravidez Ectópica
O que decide a resposta
O caso clínico traz uma paciente jovem com atraso menstrual de 56 dias (8 semanas), sangramento genital, choque hemodinâmico e peritonite: "PA = 80 mmHg x 60 mmHg, FC = 110 bpm", "descompressão brusca presente à direita" e "massa palpável em topografia anexial direita". Esses achados fecham a síndrome de abdome agudo hemorrágico por gravidez ectópica rota.
No entanto, as alternativas da questão exploram conceitos teóricos gerais sobre os sangramentos da primeira metade da gestação. A alternativa correta aborda a definição semiológica de que qualquer exteriorização de sangue na primeira metade da gravidez com colo fechado é classificada como ameaça de abortamento, mesmo quando o sangramento ocorre após o coito (trauma de colo friável/ectopia) e não se relaciona a um descolamento ovular direto.
Raciocínio clínico
Diante de uma paciente em idade fértil com atraso menstrual e sangramento de primeira metade, três diagnósticos clássicos encabeçam o diferencial: abortamento, gravidez ectópica e doença trofoblástica gestacional.
A presença de dor pélvica intensa com descompressão brusca (sinal de Blumberg/Guenneau de Mussy), dor à mobilização do colo uterino (sinal de Proust) e instabilidade hemodinâmica (hipotensão e taquicardia) direciona imediatamente para gravidez ectópica rota com hemoperitônio maciço.
O abortamento infectado é afastado pela ausência de febre, secreção fétida ou manipulação prévia. O tumor ovariano isolado não justificaria o atraso de 8 semanas com sangramento e choque agudo sem torção prévia.
Por que acontece
Na gestação inicial, as alterações hormonais geram congestão vascular e ectopia do epitélio colunar endocervical (colo friável), tornando o sangramento pós-coito frequente sem que isso signifique agressão à cavidade endometrial.
Por definição clínica, todo sangramento vaginal da primeira metade em gestação tópica viável e com colo fechado é categorizado como ameaça de abortamento, ainda que o coito em si não aumente o risco de perda gestacional.
Conduta
Para o quadro de gravidez ectópica rota com instabilidade hemodinâmica, a conduta mandatória e imediata é a estabilização hemodinâmica com cristaloide/hemoderivados e laparotomia exploradora (ou videolaparoscopia imediata) para salpingectomia da tuba acometida, conforme as diretrizes da FEBRASGO e do Ministério da Saúde.
Não há espaço para tratamento medicamentoso com metotrexato neste cenário (indicado apenas em ectópica íntegra, com estabilidade hemodinâmica, massa < 3,5 a 4,0 cm, β-hCG < 5.000 mUI/mL e ausência de BCF).
Como isso cai nas provas
As provas abordam os sangramentos de primeira metade exigindo a diferenciação rápida entre as principais causas através dos seguintes discriminadores:
- –Gravidez ectópica rota vs. Abortamento incompleto: a ectópica cursa com útero menor que o esperado para a idade gestacional, massa anexial e sinais de peritonite/hemoperitônio; o abortamento incompleto apresenta colo aberto e restos ovulares intracavitários sem massa anexial.
- –Ectópica estável vs. Ectópica rota: a rota define-se pela presença de instabilidade hemodinâmica e irritação peritoneal, sendo indicação cirúrgica de emergência.
Para memorizar
- –Sangramento de primeira metade + atraso menstrual + choque + dor anexial = gravidez ectópica rota
- –Sangramento pós-coito decorre de colo friável/ectopia: não causa abortamento, mas enquadra-se como ameaça de abortamento
- –Tratamento clínico da ectópica (quando indicado) usa metotrexato (antagonista do ácido fólico), nunca methergin (uterotônico)
- –Ectópica rota com choque: laparotomia/laparoscopia de urgência (salpingectomia)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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