Uma paciente de 35 anos de idade comparece ao ginecologista para realização de sua rotina ginecológica. É feita coleta de colpocitologia oncótica convencional (esfregaço celular em lâmina), que, após análise apropriada, revela resultado de atipias celulares de significado indeterminado, não se podendo excluir lesão de alto grau (ASC-H). Depois da avaliação do resultado em consultório, a paciente é encaminhada para a realização de colposcopia. Considerando esse caso clínico e os temas correlatos, assinale a alternativa correta.
Descreve com exatidão os achados colposcópicos maiores (Grau 2) padronizados pela IFCPC, os quais guardam forte associação com NIC 2/3 e indicam biópsia imediata.
A colposcopia avalia predominantemente a ectocérvice, tendo maior sensibilidade para o epitélio escamoso do que para o glandular, que se localiza no interior do canal endocervical.
Tanto na ZT tipo 1 quanto na ZT tipo 2 a JEC é totalmente visível; a diferença é anatômica (ZT 1 é puramente ectocervical, ZT 2 possui componente endocervical visível). A JEC parcialmente visível caracteriza a ZT tipo 3.
A positividade para HPV 16/18 indica realização de colposcopia para visualização da lesão e biópsia dirigida, nunca conização direta sem diagnóstico tecidual.
A lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL/NIC 1) tem alta taxa de regressão espontânea; a conduta padrão é o acompanhamento citológico/colposcópico conservador, e não cirurgia excisional (CAF).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Rastreamento do Câncer de Colo Uterino › Conduta nas Alterações Citológicas
O que decide a resposta
"Epitélio acetobranco denso, orifícios glandulares espessados, mosaico e pontilhado grosseiros, sinal da borda interna e sinal da crista." A nomenclatura da IFCPC (Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia) classifica exatamente essas alterações como achados colposcópicos maiores (Grau 2), os quais apresentam alta correlação com lesões pré-neoplásicas de alto grau (NIC 2/3) e exigem biópsia dirigida.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem 35 anos e apresenta citologia com ASC-H, resultado que impõe encaminhamento imediato para colposcopia, independentemente da faixa etária ou de exames anteriores.
Durante o exame colposcópico, a classificação dos achados guia a conduta:
- –Achados normais/benignos: epitélio escamoso original, epitélio colunar, ectopia, metaplasia escamosa e cistos de Naboth.
- –Achados menores (Grau 1): epitélio acetobranco tênue, mosaico fino e pontilhado fino.
- –Achados maiores (Grau 2): epitélio acetobranco denso, acetobranqueamento de aparecimento rápido, mosaico grosseiro, pontilhado grosseiro, orifícios glandulares espessados (cuffed crypt openings), sinal da borda interna (inner border sign) e sinal da crista (ridge sign).
- –Suspeita de invasão: vasos atípicos, superfície irregular, necrose ou ulceração.
Diante de achados maiores ou suspeita de invasão, a realização de biópsia do colo uterino é obrigatória para definir o estadiamento histológico e o tratamento definitivo.
Por que acontece
As lesões induzidas por HPV oncogênico provocam proliferação desordenada e aumento da densidade nuclear no epitélio. O ácido acético desidrata as células e coagula as proteínas nucleares: quanto maior a concentração celular e nuclear (lesão de alto grau), mais a luz é refletida, gerando o epitélio acetobranco denso. Já a neovascularização anômala forma capilares dilatados e irregulares dispostos paralelamente (mosaico grosseiro) ou perpendicularmente (pontilhado grosseiro) à superfície.
Conduta
Conforme as diretrizes brasileiras do Ministério da Saúde e do INCA, diante de citologia com ASC-H:
1. Realizar colposcopia.
2. Se a colposcopia mostrar achados anormais maiores, realizar biópsia dirigida.
3. Se a junção escamocolunar (JEC) não for totalmente visível (ZT tipo 3) ou o canal endocervical estiver comprometido, realizar avaliação do canal endocervical (escovagem/curetagem).
O que NÃO fazer: nunca indicar conização ou excisão de zona de transformação (EZT/CAF) diretamente baseando-se apenas na detecção viral ou sem prévia confirmação colposcópica e histológica, exceto no protocolo estrito de "ver e tratar" diante de lesão de alto grau evidente em pacientes com prole definida.
Como isso cai nas provas
O tema de alterações citológicas e colposcopia costuma aparecer de duas formas:
- –Nomenclatura colposcópica: diferenciação entre achados maiores e menores. O discriminador é a espessura e vascularização — tênue/fino é achado menor (Grau 1); denso/grosseiro/sinal da crista/borda interna é achado maior (Grau 2).
- –Classificação da Zona de Transformação (ZT): ZT tipo 1 e tipo 2 têm JEC totalmente visível (a ZT 1 é 100% ectocervical; a ZT 2 tem componente endocervical visível). A ZT tipo 3 é aquela em que a JEC é parcialmente ou não visível por adentrar o canal endocervical.
Para memorizar
- –ASC-H ou HSIL na citologia → colposcopia imediata
- –Achados maiores (Grau 2): acetobranco denso, mosaico/pontilhado grosseiros, sinal da crista, sinal da borda interna
- –JEC totalmente visível = ZT 1 (apenas ectocérvice) ou ZT 2 (com extensão endocervical visível)
- –JEC parcial ou não visível = ZT 3 (exige avaliação endocervical)
- –NIC 1 (LSIL) em biópsia = conduta expectante/acompanhamento, não excisão imediata
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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