Uma paciente de 32 anos de idade compareceu ao ginecologista com queixa de nodulação unilateral em mama esquerda, de início há um mês, associado a derrame papilar unilateral amarelado, sem mastodínia associada. Negou antecedentes familiares de neoplasias e perda ponderal no período. Ao exame físico, encontra- se em BEG, corada, hidratada, acianótica, anictérica e afebril. Verificam-se as mamas com volume normal, sem abaulamentos ou retrações, mamilos centrados e proeminentes, parênquima heterogêneo com predomínio fibroglandular e nodulação palpável em quadrante superior lateral da mama esquerda de aproximadamente 3 cm, de consistência fibroelástica, móvel e indolor. Com base nesse caso clínico e nos conhecimentos médicos correlatos, assinale a alternativa correta.
A ultrassonografia não é método de rastreamento populacional para nenhuma faixa etária. O rastreamento de rotina preconizado pelo Ministério da Saúde é feito exclusivamente por mamografia bienal.
A descarga papilar amarelada e o nódulo móvel e fibroelástico são características típicas de afecções benignas. Os sinais de suspeita incluem descarga sanguinolenta ou em água de rocha (espontânea e uniductal) e nódulos endurecidos e aderidos.
A punção por agulha fina (PAAF) é a técnica indicada para avaliar o conteúdo cístico versus sólido, ao passo que a core biopsy (agulha grossa) obtém fragmentos para análise anatomopatológica de nódulos sólidos.
Um tumor de 3 cm pertence ao estádio T2 (> 2 cm e ≤ 5 cm), pois o T3 é reservado para lesões > 5 cm. Além disso, na presença de indicação cirúrgica conservadora inicial, a avaliação axilar é feita pelo linfonodo sentinela, sem esvaziamento axilar indiscriminado.
A lesão benigna sólida mais comum na mulher jovem é o fibroadenoma. O tumor filoide é raro e apresenta como marco clássico o crescimento rápido e acentuado.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças Benignas da Mama › Nódulos Benignos e Alterações Funcionais
O que decide a resposta
"A investigação de nódulos mamários inclui punção biópsia aspirativa com agulha fina (PBAAF), para diferenciação de nódulo e de cisto, e core biópsia nos casos de nódulos para anatomopatológico."
A abordagem propedêutica clássica das lesões mamárias baseia-se no tripé clínico, imaginológico e anatomopatológico/citológico. A punção por agulha fina (PAAF) atua na diferenciação e descompressão de lesões císticas (com análise citológica quando o líquido for hemorrágico ou houver massa residual), enquanto a biópsia por agulha grossa (core biopsy) fornece fragmentos teciduais para análise histopatológica de nódulos sólidos.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem 32 anos e apresenta nódulo de 3 cm, móvel e fibroelástico, além de descarga papilar amarelada. Essas características compõem um quadro altamente sugestivo de lesão benigna (como fibroadenoma ou alteração funcional benigna).
A análise das alternativas elucida os seguintes diferenciais e conceitos:
O rastreamento populacional não utiliza ultrassonografia, e sim mamografia.
A descarga papilar suspeita (que acende o alerta para papiloma intraductal ou carcinoma) é tipicamente unilateral, uniductal, espontânea e serossanguínea ou em "água de rocha". A descarga amarelada ou esverdeada é habitualmente fisiológica ou associada a ectasia ductal.
Pelo estadiamento TNM (AJCC), um tumor de mama medindo 3 cm é classificado como T2 (> 2 cm e ≤ 5 cm). A categoria T3 é reservada para tumores > 5 cm. Além disso, se indicada a pesquisa de linfonodo sentinela, o esvaziamento axilar radical de entrada não é realizado sem confirmação de acometimento linfonodal macroscópico.
Em mulheres jovens com nódulo sólido, o tumor benigno mais comum é o fibroadenoma. O tumor filoide é uma neoplasia estromal rara caracterizada por crescimento rápido, e não lento.
Por que acontece
O fibroadenoma é uma neoplasia fibroepitelial dependente de estrogênio, justificando seu aparecimento típico durante a menacme.
A secreção amarelada decorre de alterações funcionais benignas e acúmulo de debris em ductos dilatados, diferente da proliferação neoplásica intraductal vascularizada que gera extravasamento de hemácias (descarga hemorrágica).
Conduta
Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e FEBRASGO:
- –Mulheres < 35 anos com nódulo palpável iniciam a avaliação de imagem por ultrassonografia mamária (pela alta densidade fibroglandular).
- –Nódulos indeterminados ou suspeitos (BI-RADS 4 ou 5) devem ser submetidos à core biopsy (agulha grossa, 14G) guiada por ultrassom para estudo histopatológico e imuno-histoquímica.
- –Não indicar rastreamento ultrassonográfico de rotina em pacientes assintomáticas fora do contexto de mamas densas associado à mamografia.
Como isso cai nas provas
- –Descarga papilar: a suspeita é espontânea, uniductal, unilateral e sanguinolenta ou água de rocha; descargas amareladas, esverdeadas, bilaterais e multiductais são tipicamente benignas.
- –Fibroadenoma versus Tumor Filoide: o fibroadenoma apresenta consistência fibroelástica e crescimento lento/indolente; o tumor filoide caracteriza-se por crescimento rápido e volumoso, com maior celularidade estromal.
- –Estadiamento T mamário: T1 (≤ 2 cm), T2 (> 2 cm a ≤ 5 cm), T3 (> 5 cm) e T4 (invasão de parede torácica ou pele).
Para memorizar
- –PAAF diferencia cisto de nódulo sólido; core biopsy obtém tecido para histopatologia
- –Descarga suspeita = espontânea + uniductal + unilateral + serossanguínea/água de rocha
- –Nódulo sólido mais comum na mulher jovem = fibroadenoma (tumor filoide cresce rápido)
- –Nódulo de 3 cm = estadiamento T2 (> 2 cm e ≤ 5 cm)
- –Rastreamento populacional é com mamografia, nunca com ultrassonografia isolada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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