O que decide a resposta

"O tratamento dos prolapsos genitais pode incluir a plicatura do ligamento uterossacro videolaparoscópica e a colpopromontofixação videolaparoscópica." A abordagem cirúrgica dos defeitos apicais avançados engloba técnicas de suspensão laparoscópica, tanto nativas (como a plicatura/fixação nos ligamentos uterossacros) quanto com tela (colpopromontofixação / sacrocolpopexia).

Na classificação POP-Q, com comprimento vaginal total de cvt = 9 cm, o limiar para o estágio IV é a eversão maior ou igual a `cvt - 2 cm` (neste caso, `≥ +7 cm`). Como o ponto C está em +8 cm, nossa paciente apresenta um prolapso estágio IV (procidência genital), e não estágio 2.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 70 anos com sensação de "bola na vagina" e sintomas de bexiga hiperativa (urgência, urgeincontinência e noctúria). Ao decodificar o POP-Q:

• –Compartimento anterior: Aa +3, Ba +5 (cistocele avançada).
• –Compartimento apical: C +8, D +5 (prolapso uterino avançado).
• –Compartimento posterior: Ap +3, Bp +5 (retocele avançada).
• –Medidas de base: Gh 6, Pb 1, cvt 9. O ponto mais distal ultrapassa `cvt - 2` (8 > 7), definindo estágio IV.

O que elimina as outras alternativas:

• –A alternativa A erra o estadiamento (chama de grau 2 um caso que é estágio IV).
• –A alternativa B inverte as classes farmacológicas: a oxibutinina é anticolinérgica (antimuscarínica) e a mirabegrona é agonista beta-3 adrenérgico (simpaticomimética).
• –A alternativa C torna o estudo urodinâmico obrigatório para todos os casos, quando a avaliação inicial da incontinência urinária não complicada é clínica.
• –A alternativa E cita o glaucoma de ângulo aberto; a contraindicação formal aos antimuscarínicos é o glaucoma de ângulo fechado/estreito.

Por que acontece

O prolapso apical decorre da perda de sustentação do nível I de De Lancey (ligamentos cardinais e uterossacros). A descida maciça dos órgãos traciona a base vesical e o trígono, desencadeando contrações involuntárias do detrusor e sintomas de urgeincontinência por irritação e distorção anatômica.

Conduta

Segundo a FEBRASGO e a ACOG/IUGA:

• –Para o prolapso sintomático estágio IV: opções incluem manejo conservador com pessário vaginal (se alto risco cirúrgico ou desejo da paciente) ou tratamento cirúrgico reconstrutivo (histerectomia vaginal com fixação de cúpula / fixação ao ligamento sacroespinhoso ou uterossacro, ou sacrocolpopexia/colpopromontofixação por via laparoscópica/robótica).
• –Para a queixa urinária mista/urgência associada: correção do prolapso em primeiro plano, reavaliando os sintomas miccionais no pós-operatório (muitas vezes a urgência melhora após a redução anatômica).

Não indicar colpocleise (cirurgia obliterativa de LeFort) sem antes confirmar que a paciente não deseja mais manter atividade sexual vaginal.

Como isso cai nas provas

Prolapso e incontinência urinária costumam se cruzar em duas frentes:

• –Estadiamento POP-Q vs. estadiamento clínico simples: o discriminador do estágio IV é o ponto de maior prolapso estar além de `cvt - 2 cm` (eversão quase total/completa), enquanto o estágio II fica estritamente na faixa de -1 cm a +1 cm em relação ao anel himenal.
• –Farmacologia da bexiga hiperativa: anticolinérgicos (oxibutinina, darifenacina, solifenacina) vs. agonista beta-3 (mirabegrona) — o discriminador clássico de contraindicação aos anticolinérgicos é o glaucoma de ângulo fechado e retenção urinária.